3. Réaction inflammatoire - Inflammations

Chapitre 3. Réaction inflammatoire - Inflammations

Auteure : Viviane Gnemmi

Plan du chapitre

•   Généralités

•   Déroulement général des différentes étapes de la réaction inflammatoire

•   Fibroses

•   Inflammations granulomateuses

•   Inflammation liée aux infections bactériennes

•   Inflammation liée aux infections virales

•   Inflammations d'origine parasitaire et mycotique

•   Pathologies auto-immunes

•   Pathologie de la transplantation

Objectifs

•   Connaître la définition, les étiologies et le déroulement général de la réaction inflammatoire.

•   Savoir définir une inflammation aiguë, une inflammation chronique, une congestion active, un œdème inflammatoire, un exsudat, une diapédèse leucocytaire, un tissu de granulation, un granulome inflammatoire, une détersion, un bourgeon charnu, une inflammation granulomateuse, un granulome épithélioïde et gigantocellulaire, un granulome pyoépithélioïde, une pustule, un abcès, un phlegmon, un empyème, une cellule géante.

•   Savoir définir et donner un exemple pour les différentes variétés morphologiques des inflammations aiguës.

•   Connaître la définition, les étiologies, les principales caractéristiques macroscopiques et microscopiques des fibroses.

•   Savoir donner des exemples de corps étrangers endogènes et exogènes pouvant être à l'origine d'une réaction inflammatoire.

•   Connaître les principales caractéristiques macroscopiques, microscopiques ainsi que les modalités évolutives des infections mycobactériennes.

Généralités

Définition

L'inflammation ou réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression.

Ce processus comprend :

•   des phénomènes généraux, exprimés cliniquement par de la fièvre et éventuellement une altération de l'état général et biologiquement par le syndrome inflammatoire ;

•   des phénomènes locaux : l'inflammation se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé.

L'inflammation est un processus habituellement bénéfique : son issue est l'élimination de l'agent pathogène et la réparation des lésions tissulaires. Parfois l'inflammation peut être néfaste du fait de l'agressivité de l'agent pathogène, de sa persistance, du siège de l'inflammation, par anomalies des régulations du processus inflammatoire, ou par anomalie quantitative ou qualitative des cellules intervenant dans l'inflammation. Les tissus dépourvus de vaisseaux (cartilage, cornée) sont incapables de développer une réaction inflammatoire complète. Les tissus qui subissent l'agression contribuent au déclenchement et au déroulement de la réaction inflammatoire, en émettant des « signaux de danger ». Lors de la résolution de l'inflammation, ces tissus peuvent être réparés ou être remplacés par une cicatrice fibreuse.

Étiologies

Les causes de la réaction inflammatoire sont multiples et représentent les agents pathogènes :

•   agents infectieux : bactéries, virus, parasites, champignons ;

•   nécrose induite par des agents physiques (traumatisme, chaleur, froid, radiations), des agents chimiques (caustiques, toxines, venins), un défaut de vascularisation (ischémie) ;

•   corps étrangers : exogènes ou endogènes ;

•   agression dysimmunitaire (allergies, auto-immunité, allo-immunité).

On doit souligner que :

•   l'agent pathogène peut être endogène ou exogène ;

•   les micro-organismes infectieux ne constituent qu'une partie des causes de l'inflammation. Une réaction inflammatoire n'est donc pas synonyme d'infection ;

•   un même agent pathogène peut entraîner des réactions inflammatoires différentes selon l'hôte, en particulier selon l'état des défenses immunitaires ;

•   plusieurs causes peuvent être associées dans le déclenchement d'une réaction inflammatoire.

Notions d'inflammation aiguë et d'inflammation chronique

Inflammation aiguë

L'inflammation aiguë représente la réponse immédiate à un agent agresseur, de courte durée (quelques jours ou semaines), d'installation souvent brutale et caractérisée par des phénomènes vasculo-exsudatifs intenses.

Les inflammations aiguës guérissent spontanément ou avec un traitement, mais peuvent laisser des séquelles si la destruction tissulaire est importante.

Inflammation chronique

L'inflammation chronique correspond à une inflammation qui évolue en persistant ou en s'aggravant pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

On peut distinguer deux types de circonstances de survenue des inflammations chroniques :

•   les inflammations aiguës évoluent en inflammations prolongées subaiguës et chroniques lorsque l'agent pathogène initial persiste dans les tissus, ou lorsqu'une inflammation aiguë récidive de façon répétée dans le même organe en entraînant à chaque épisode des destructions tissulaires de moins en moins bien réparées ;

•   les inflammations peuvent parfois se manifester d'emblée sous une forme apparemment chronique. La phase aiguë vasculo-exsudative est passée inaperçue car brève ou asymptomatique. C'est souvent le cas de maladies auto-immunes et d'affections pour lesquelles les mécanismes dysimmunitaires sont prépondérants (ex. : hépatite auto-immune).

Rôle de l'examen anatomopathologique au cours d'une réaction inflammatoire

De nombreuses réactions inflammatoires sont morphologiquement non spécifiques. L'étude histologique des tissus lésés ne peut alors pas déterminer la cause de l'inflammation, mais en apprécie le caractère aigu ou chronique et apporte des éléments de pronostic. Cette évaluation du pronostic est fondée sur la sévérité de la destruction tissulaire, l'existence d'une régénération du tissu ou d'une cicatrice fibreuse.

Dans certains cas, l'étude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la cause de l'inflammation : inflammations granulomateuses dites spécifiques et inflammations pour lesquelles l'agent pathogène est identifié par l'examen microscopique des tissus (virus, bactéries, parasites, champignons, corps étrangers).

Déroulement général des différentes étapes de la réaction inflammatoire

La réaction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs étapes successives : la réaction vasculo-exsudative, la réaction cellulaire, la détersion, la phase terminale de réparation et cicatrisation.

Réaction vasculo-exsudative

Elle se traduit cliniquement par :

•   quatre signes cardinaux classiques de l'inflammation aiguë : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur ;

•   elle comporte trois phénomènes : une congestion active, un œdème inflammatoire, une diapédèse leucocytaire.

Congestion active

Il s'agit d'une vasodilatation artériolaire puis capillaire dans la zone atteinte (figure 03.01). Localement, il en résulte une augmentation de l'apport sanguin et un ralentissement du courant circulatoire. La congestion est déclenchée rapidement par un mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs) et l'action de médiateurs chimiques. Cliniquement le tissu/organe est rouge et chaud (sang artériel).

Œdème inflammatoire

L'œdème inflammatoire résulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les cavités séreuses d'un liquide appelé exsudat constitué d'eau et de protéines plasmatiques.

Sa traduction clinique est un gonflement des tissus qui, en comprimant des terminaisons nerveuses, est responsable de la douleur (également provoquée par certains médiateurs chimiques). Sa traduction microscopique est un aspect pâle, peu colorable et distendu du tissu conjonctif (figure 03.02).

L'œdème inflammatoire résulte d'une augmentation de la pression hydrostatique due à la vasodilatation et surtout d'une augmentation de la perméabilité de la paroi des petits vaisseaux sous l'effet de médiateurs chimiques.

Rôle et conséquences de l'œdème :

•   apport local de médiateurs chimiques et de moyens de défense (immunoglobulines, facteurs de la coagulation, fractions du complément) ;

•   dilution des toxines accumulées dans la lésion ;

•   limitation du foyer inflammatoire par une barrière de fibrine (provenant du fibrinogène plasmatique), ce qui évite la diffusion de micro-organismes infectieux ;

•   ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration.

Diapédèse leucocytaire

La diapédèse leucocytaire correspond à la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation et leur accumulation dans le foyer lésionnel (figure 03.03).Elle intéresse d'abord les polynucléaires (pendant les 6 à 24 premières heures), puis un peu plus tard (en 24 à 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il s'agit d'une traversée active des parois vasculaires qui comporte plusieurs étapes :

1-   margination des leucocytes à proximité des cellules endothéliales, favorisée par le ralentissement du courant circulatoire;

2-   adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, par l’expression de molécules d’adhésion;

3-   passage trans-endothélial des leucocytes. Les leucocytes émettent des pseudopodes et s’insinuent entre ou à travers les cellules endothéliales qui ont modifié leurs systèmes de jonctions intercellulaires et leur cytosquelette (sch 03.01)

Réaction cellulairesc

La réaction cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire ou tissu de granulation inflammatoire.

Composition cellulaire

Le foyer inflammatoire s'enrichit rapidement en cellules provenant du sang ou du tissu conjonctif local.

•   Du sang : polynucléaires, monocytes et lymphocytes. Après diapédèse, ces leucocytes quittent le territoire péri-vasculaire et migrent vers le foyer lésionnel par chimiotactisme.

•   Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothéliales, mastocytes et macrophages résidents.

La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps (figure 03.04). Les polynucléaires neutrophiles sont les premières cellules extravasées et recrutées au site inflammatoire. Ils assurent la phagocytose des débris cellulaires et sécrètent des protéases. Ils libèrent des agents chimiotactiques et des cytokines pro-inflammatoires qui amplifient la réponse inflammatoire. Après quelques jours, le granulome inflammatoire contient plus de cellules inflammatoires mononucléées que de polynucléaires. Il s'agit alors de macrophages et de cellules de la réponse immune (lymphocytes et plasmocytes). Les macrophages issus des monocytes sanguins deviennent activés, capables de phagocytose, de sécrétion de cytokines, chimiokines et de facteurs de croissance. Ils contribuent également avec les cellules dendritiques à la coopération avec les lymphocytes pour le développement de la réaction immunitaire spécifique (présentation de déterminants antigéniques aux lymphocytes). Les lymphocytes T s'activent et les lymphocytes B se transforment en plasmocytes sécrétant des immunoglobulines.

Ensuite progressivement, sous l'influence de facteurs de croissance, le tissu de granulation s'enrichit en fibroblastes et en cellules endothéliales formant des néo-vaisseaux. Il est alors également appelé bourgeon charnu (cf phase suivante). Les fibroblastes se transforment en myofibroblastes par l'acquisition de propriétés contractiles et synthétisent des constituants de la matrice extracellulaire.

La composition du tissu de granulation varie aussi en fonction de la cause de l'inflammation : un type cellulaire peut prédominer sur un autre.

Rôles de la réaction inflammatoire

Assurer la détersion par les phagocytes (polynucléaires et macrophages).

Préparer une réaction immunitaire spécifique B et/ou T.

Préparer la réparation par la mise en jeu de médiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la phagocytose, la défense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.

Durant les phénomènes de chimiotactisme et de phagocytose, les leucocytes activés peuvent libérer des métabolites toxiques et des protéases dans l'espace extracellulaire, ce qui engendre des lésions tissulaires.

Détersion

Elle succède progressivement à la phase vasculo-exsudative, et est contemporaine de la phase cellulaire.

La détersion peut être comparée à un nettoyage du foyer lésionnel : c'est l'élimination des tissus nécrosés (issus de l'agression initiale ou du processus inflammatoire lui-même), des agents pathogènes et de l'exsudat. La détersion s'effectue selon deux mécanismes :

•   détersion interne : il s'agit de l'élimination des tissus nécrosés et de certains agents pathogènes (micro-organismes infectieux, corps étrangers) par phagocytose, tandis que le liquide d'œdème est drainé dans la circulation lymphatique et résorbé par les macrophages par pinocytose.

•   détersion externe :

•   spontanée : la détersion s'effectue par liquéfaction du matériel nécrosé (pus, caséum) et élimination par fistulisation à la peau ou dans un conduit naturel bronchique, urinaire, ou intestinal,

•   chirurgicale : la détersion s'effectue par parage chirurgical souvent indispensable lorsque les lésions sont trop étendues ou souillées.

La détersion prépare la phase terminale de réparation-cicatrisation. Si la détersion est incomplète, l'inflammation aiguë va évoluer en inflammation chronique.

La sécrétion des agents chimiotactiques diminue, ralentissant le recrutement de cellules du sang au site inflammatoires. De nouvelles cytokines et chimiokines régulatrices sont sécrétées et les macrophages acquièrent un phénotype anti-inflammatoire ou pro-réparateur.

Réparation et cicatrisation

Suite à une détersion complète, la réparation peut aboutir à une restitution intégrale du tissu : il ne persiste alors plus aucune trace de l'agression initiale et de l'inflammation qui a suivi. Cette évolution très favorable est observée lors d'agressions limitées, brèves, peu destructrices dans un tissu capable de régénération cellulaire. Si le tissu lésé ne peut régénérer (ex. : neurones ou cellules musculaires myocardiques) ou lorsque la destruction tissulaire a été très importante et/ou prolongée, une cicatrice fibreuse se constitue au niveau du site inflammatoire.

Le processus de réparation implique de nombreux facteurs de croissance et des interactions complexes entre les cellules et la matrice extracellulaire pour réguler les proliférations et biosynthèses cellulaires.

Les étapes de la réparation tissulaire sont les suivantes.

Bourgeon charnu

La réparation passe par la constitution d'un nouveau tissu conjonctif appelé bourgeon charnu qui prend progressivement la place du granulome inflammatoire .

Le bourgeon charnu comporte des leucocytes du tissu de granulation, des fibroblastes et myofibroblastes, et des néo-vaisseaux sanguins (figure 03.05). Au début, le bourgeon charnu possède une matrice extracellulaire lâche. Le bourgeon charnu s'enrichit ensuite en fibres collagènes, s'appauvrit en fibroblastes, néo-vaisseaux et leucocytes, et diminue de volume grâce à l'action contractile de myofibroblastes.

Réparation épithéliale

Elle apparaît parallèlement à la réparation conjonctive et la composition de la matrice extracellulaire influence la réparation épithéliale. La prolifération des cellules épithéliales survivantes (cellules progénétrices et différenciées) constitue la source majeure de réparation épithéliale. Les phénomènes de réparation ou régénération épithéliale sont caractérisés par une basophilie, des noyaux augmentés de taille, qui restent polarisés et à la chromatine homogène, des nucléoles proéminents et des figures mitotiques. L'épithélium peut être modifié : métaplasique (ex. : transformation de l'épithélium cylindrique bronchique en un épithélium malpighien), hyperplasique ou atrophique.

La qualité de la réparation épithéliale dépend d'une part de l'importance de la destruction initiale du tissu, d'autre part du pouvoir mitotique des cellules épithéliales.

Constitution d'une cicatrice

La cicatrice est la marque définitive parfois laissée par le foyer inflammatoire après la phase de bourgeon charnu.

Elle est formée d'un tissu conjonctif fibreux (prédominance de collagène) prenant la place des tissus définitivement détruits (figure 03.06). La structure d'une cicatrice se modifie progressivement pendant plusieurs mois.

Variétés morphologiques des inflammations aiguës et chroniques

Variétés d'inflammations aiguës

Inflammation congestive et œdémateuse

Elle est caractérisée par une vasodilatation intense et un exsudat particulièrement abondant.

Exemples :

•   réaction allergique au niveau de la muqueuse nasale ou du larynx (hypersensibilité de type I anaphylactique) ;

•   œdème aigu du poumon au cours d'une infection virale (figure 03.07).

La gravité est fonction de l'organe touché. L'évolution est habituellement résolutive sans séquelle.

Inflammation hémorragique

Extravasation de globules rouges (érythrodiapédèse) par augmentation exagérée de la perméabilité capillaire et altération des cellules endothéliales, ou par ulcérations d'une muqueuse et de ses vaisseaux.

Exemples :

•   infections virales (pneumonies, encéphalite, etc.) ;

•   purpura d'une septicémie à méningocoque ;

•   poussée aiguë d'une rectocolite ulcéro-hémorragique (figure 03.08). 

Inflammation fibrineuse

Elle est caractérisée par un exsudat très riche en fibrinogène qui se coagule en un réseau de fibrine. L'aspect macroscopique est celui de filaments blanchâtres, très fins ou épais (appelés aussi « fausses membranes »), souvent déposés à la surface d'une séreuse (figures 03.09, 03.10). Dans le poumon, les dépôts de fibrine forment les « membranes hyalines » tapissant l'intérieur des parois alvéolaires dans diverses pneumonies aiguës.

L'évolution se fait soit vers une lyse complète de la fibrine par les enzymes des polynucléaires et une guérison sans séquelle, soit vers une détersion incomplète de la fibrine. Dans ce cas, un tissu fibreux va progressivement remplacer la fibrine. Ce phénomène appelé « organisation » conduit à des adhérences fibreuses focales des séreuses, les brides, ou à une adhérence diffuse des feuillets séreux appelée symphyse pleurale ou péricardique (figure 03.11). Dans les poumons, l'organisation fibreuse de membranes hyalines peut conduire à un épaississement fibreux des parois alvéolaires (fibrose systématisée) ou à un comblement fibreux des alvéoles (fibrose mutilante).

Inflammation purulente ou suppurée

Elle est caractérisée par la présence massive de pyocytes (polynucléaires altérés).

L'inflammation suppurée est le plus souvent secondaire à une infection par des bactéries dites pyogènes (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, etc.) (figure 03.12). Elle peut être aseptique, après arrivée massive de polynucléaires dans un site inflammatoire et la libération massive de leurs enzymes.

L'inflammation suppurée peut se rencontrer sous plusieurs formes : pustule, abcès, phlegmon ou empyème.

Pustule : accumulation de pus dans l'épaisseur de l'épiderme ou sous l'épiderme décollé.

Abcès : suppuration localisée creusant une cavité dans un organe plein.

Empyème : suppuration collectée dans une cavité naturelle préexistante.

Par exemple : cavités séreuses (figure 03.13), articulations (arthrite), sinus (sinusite), trompe (pyo-salpinx), vésicule biliaire (pyo-cholécyste), appendice (pyo-appendicite), espace limité par les méninges (empyème sous-dural).Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite, s'étendant le long des gaines tendineuses, ou dans le tissu conjonctif entre les aponévroses et entre les faisceaux musculaires des membres.

L'abcès, l'empyème et le phlegmon peuvent évoluer vers la chronicité avec formation d'une fibrose.

Inflammation thrombosante

Des caillots sanguins oblitérant sont possibles dans tout foyer inflammatoire sévère et tout particulièrement quand il existe une lésion directe des parois vasculaires ou de l'endocarde.

Exemples :

•   vascularite systémique ;

•   atteinte vasculaire des rejets aigus ;

•   endocardites infectieuses : les valves cardiaques sont ulcérées et recouvertes de thrombus friables et septiques (appelés végétations) (figure 03.14).

Inflammation gangréneuse

La gangrène est caractérisée par une nécrose tissulaire extensive due à des bactéries anaérobies (libération de toxines, de collagénases) associée à des thromboses dans le foyer inflammatoire (source de nécrose ischémique), les deux mécanismes étant souvent étroitement intriqués. Généralement, l'altération de l'état général est sévère.

Exemples :

•   cholécystite gangréneuse (figure 03.15) ou appendicite gangréneuse, avec un risque important de perforation de ces organes et de péritonite ;

•   gangrène gazeuse par infection d'une plaie.

Variétés d'inflammations chroniques

Caractères morphologiques communs aux inflammations chroniques

L'inflammation chronique est constituée principalement de cellules mononucléées : lymphocytes, plasmocytes, macrophages, fibroblastes, parfois avec des polynucléaires éosinophiles ou basophiles et des mastocytes. La proportion des différentes cellules est variable selon l'étiologie de l'inflammation : prédominance de lymphocytes et plasmocytes dans certaines maladies auto-immunes (ex. : thyroïdite lymphocytaire, hépatite auto-immune) ou dans des pathologies virales (ex. : hépatite chronique liée au virus C) ; prédominance de macrophages dans les inflammations granulomateuses (voir paragraphe suivant) et xanthogranulomateuse (figure 03.16). L'intensité de l'inflammation chronique est variable selon l'étiologie et le temps d'observation ; elle peut être de très faible abondance au sein de la fibrose. L'inflammation chronique contient peu ou pas de polynucléaires neutrophiles et présente peu ou pas de phénomènes exsudatifs, sauf en cas de poussée inflammatoire aiguë émaillant une évolution chronique.

Une destruction tissulaire définitive d'étendue variable est associée à une fibrose systématisée ou mutilante remplace en partie ou en totalité les structures fonctionnelles normales. Les tissus épithéliaux persistants peuvent être atrophiques ou montrer des distorsions architecturales avec phénomène de réparation (figure 03.17).

Variétés pathologiques de la cicatrisation

Plaie atone : le tissu de granulation inflammatoire est déficient, entraînant un bourgeon charnu atrophique pauvre en capillaires sanguins. La cicatrisation est alors impossible. Exemple fréquent : diabète avec neuropathie et troubles de la micro-circulation locale.

Bourgeon charnu hyperplasique (synonyme : botryomycome) : développement excessif d'un bourgeon charnu , lié à des facteurs locaux irritatifs ou infectieux.

Chéloïde : excès de tissu conjonctif collagène du derme par excès d'activité des myofibroblastes survenant après une plaie ou spontanément (figure 03.18). Elle est constituée de gros trousseaux anormaux de collagène (collagène dit « hyalin » très dense aux colorants) (figure 03.19) et résulte d'une dérégulation de la synthèse de la matrice extracellulaire sur un terrain génétiquement prédisposé. Une chéloïde persiste ou augmente de volume au cours du temps et peut récidiver après une exérèse chirurgicale.

Fibroses

Définition

La fibrose est une lésion élémentaire définie par l'augmentation quantitative et la modification qualitative des constituants fibrilaires de la matrice extracellulaire dans un tissu ou un organe. Elle est une composante fréquente des processus inflammatoires mais peut aussi survenir dans d'autres conditions pathologiques (pathologies métaboliques, tumorales).

La sclérose est l'induration des tissus liée à la fibrose. Il s'agit donc d'un terme macroscopique mais souvent employé comme synonyme de fibrose.

La matrice extracellulaire (MEC) est une structure multimoléculaire complexe comprenant des fibres de collagènes, des fibres élastiques, des glycoprotéines de structure dont la fibronectine et la laminine, et des mucopolysaccharides. Il s'agit d'un milieu dynamique, organisé en un réseau tridimensionnel et physiologiquement en équilibre entre les processus de synthèse par des cellules effectrices (fibrocytes, fibroblastes, myofibroblastes, péricytes), et de dégradation (action des métalloprotéases).

La constitution d'une fibrose résulte d'une rupture de l'équilibre de la MEC : augmentation des processus de synthèse et de dépôt des constituants de la MEC d'une part et diminution de leur dégradation d'autre part.

Une fibrose constituée peut rester stable, s'aggraver sous l'action répétée d'agressions tissulaires, ou régresser. La régression est une évolution rare, concernant des fibroses récentes et nécessitant la disparition du stimulus initial de la fibrogenèse.

Variétés de fibroses

Fibrose inflammatoire

La fibrose est constante au cours des inflammations chroniques : c'est l'aboutissement pathologique du processus inflammatoire chronique.

Exemple : les hépatites chroniques (d'origine virale, auto-immune) présentent au cours de leur évolution une inflammation chronique et l'élaboration d'une fibrose élargissant d'abord les espaces portes puis formant des ponts fibreux (septa) réunissant des espaces portes entre eux ou à des veines centro-lobulaires (figure 03.20).

Fibrose dystrophique remplaçant un tissu fonctionnel altéré

Dans les fibroses dystrophiques, on n'observe pas ou peu d'inflammation.

Exemples :

•   fibrose d'origine vasculaire (ex. : cicatrice d'un infarctus myocardique) ;

•   fibrose atrophique par déficit hormonal (ex. : fibrose des ovaires après la ménopause) ;

•   fibrose musculaire dégénérative des myopathies congénitales (ex. : dystrophinopathies) ;

•   pathologie métabolique et génétique (ex. : développement d'une fibrose hépatique au cours de l'hémochromatose génétique) ;

•   sénescence (ex. : fibrose élastosique du derme) (figure 03.21).

Fibrose du stroma des cancers

Quand le stroma est très fibreux, il est responsable de l'aspect dur et rétracté de certains cancers.

Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses

Macroscopie

Un tissu fibrosé est blanchâtre ; plus la fibrose est ancienne, plus le tissu sera de consistance ferme ou dure et plus résistant à la coupe que le tissu normal.

Le plus souvent, l'organe fibrosé est atrophié car le volume du tissu fibreux est inférieur au volume tissulaire normal qu'il remplace. L'atrophie est souvent associée à une déformation de l'organe (fibrose rétractile ou sténosante). Rarement l'organe est hypertrophié (ex. : cicatrice cutanée hypertrophique),

Exemples :

•   sténose cicatricielle fibreuse de la paroi œsophagienne après ingestion de caustiques ;

•   sténose fibreuse de l'intestin grêle après radiothérapie ;

•   rein déformé et atrophique après des infections urinaires répétées ayant détruit des secteurs du parenchyme rénal (pyélonéphrite chronique) ;

•   sténose de la dernière anse iléale atteinte par une maladie de Crohn (maladie chronique intestinale associant inflammation et fibrose pan-pariétale) (figure 03.22).

Microscopie

Les aspects microscopiques des fibroses sont variables.

Selon l'ancienneté de la fibrose

Fibrose récente en voie de constitution (figure 03.23) : fibrose « lâche » riche en MEC non fibrillaire (prédominance de mucopolysaccharides), fibres de collagène peu épaisses et peu condensées (surtout de type III et IV), nombreux fibroblastes et myofibroblastes, présence de leucocytes de la réaction inflammatoire.

Fibrose ancienne (figure 03.24) : fibrose dense, riche en fibres collagènes épaisses et condensées (surtout de type I) avec peu de cellules et moins de substance fondamentale hydrosoluble.

Selon sa composition biochimique

Fibrose riche en fibres élastiques : certaines fibroses pulmonaires, élastose du derme au cours de la sénescence et sur les zones cutanées exposées aux rayons ultraviolets (figure 03.21) et stroma élastosique de certains cancers du sein.

Fibrose « réticulinique » (figure 03.25) colorée par les sels d'argent, riche en collagène de type III dans la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques.

Fibrose « hyaline » : collagène dense, d'aspect microscopique homogène et vitreux, prenant fortement les colorants, dans des fibroses anciennes ou les chéloïdes (figure 03.18). 

Selon sa topographie

Fibrose systématisée : la fibrose reste limitée à la charpente conjonctive normale du tissu ; cette charpente conjonctive apparaît donc épaissie mais l'architecture du tissu reste reconnaissable. Exemple : dans le poumon, fibrose épaississant les cloisons interlobulaires et les cloisons alvéolaires.

Fibrose mutilante : remplace le tissu normal et donc détruit son architecture. Elle peut être localisée (ex. : cicatrice d'un infarctus, socle d'un ulcère gastrique chronique ou enkystement d'un abcès) ou diffuse à tout un organe (ex. : pancréatite chronique). Elle peut s'élaborer d'emblée en cas de destruction tissulaire abondante ou être l'évolution terminale d'une fibrose systématisée.

Inflammations granulomateuses

Définitions et introduction

Le granulome inflammatoire ou tissu de granulation inflammatoire est l'ensemble des éléments cellulaires (polynucléaires, lymphocytes, plasmocytes, macrophages, etc.) présents au sein d'une réaction inflammatoire visible sur un prélèvement tissulaire. L'inflammation granulomateuse est définie le plus souvent de manière plus restrictive comme une inflammation spatialement limitée, « folliculaire », c'est-à-dire d'allure nodulaire (« grain »). Elle est constituée d'une prédominance d'histiocytes (macrophages, cellules épithélioïdes et/ou de cellules géantes multinucléées) et des lymphocytes, plus rarement associés à d'autres leucocytes (polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles, plasmocytes…) et avec la participation, quelle que soit la forme du granulome, de fibroblastes.

L'inflammation dite « spécifique » est une inflammation dont les caractéristiques morphologiques permettent de suspecter fortement ou d'affirmer quel est l'agent causal déclenchant de cette inflammation ou d'orienter vers un groupe d'étiologies.

Par exemple, un granulome tuberculoïde avec nécrose et une coloration de Ziehl positive sont le plus souvent synonymes de tuberculose et un granulome pyoépithélioïde fait évoquer plusieurs maladies infectieuses : yersiniose ou bartonellose notamment.

Signification de l'inflammation granulomateuse

Le granulome se forme lorsque la réaction cellulaire de l'inflammation ne parvient pas à éliminer l'élément pathogène. Le granulome permet de circonscrire l'extension de l'agent pathogène. Néanmoins, l'inflammation granulomateuse engendre des lésions tissulaires.

Macrophages et inflammations granulomateuses

On peut distinguer les inflammations granulomateuses diffuses constituées de nappes de macrophages, comme dans l'inflammation xanthogranulomateuse et les mycobactérioses atypiques.

D'autres granulomes sont des granulomes macrophagiques « compacts » où les macrophages sont agencés en groupements nodulaires. Ils sont composés d'histiocytes/macrophages, de cellules épithélioïdes et inconstamment de cellules géantes.

Les cellules épithélioïdes (figure 03.26) correspondent à des histiocytes/macrophages de grande taille ayant un cytoplasme éosinophile abondant à limite indistincte. Ces cellules ont un noyau clair, allongé, à chromatine fine, pourvu d'un petit nucléole. Les cellules épithélioïdes sont fortement jointives entre elles, pouvant s'agencer en « palissades » ou en « petits nids », rappelant un épithélium. Les cellules épithélioïdes possèdent une fonction sécrétoire de diverses cytokines.

Les cellules géantes (ou cellules multinucléées) ont un cytoplasme abondant éosinophile à limite nette et un nombre variable de noyaux (pouvant atteindre plusieurs centaines par cellule). Elles sont formées par la fusion cellulaire ou la division nucléaire sans séparation cytoplasmique des histiocytes. Leur fonction de phagocytose est accrue. Il existe plusieurs types de cellules géantes :

•   les cellules de type Langhans (figure 03.27) sont présentes dans les granulomes de la tuberculose ou de la sarcoïdose. Les noyaux sont typiquement disposés en fer à cheval ou en couronne dans le cytoplasme ;

•   les cellules de type Müller (figure 03.28) présentes dans les granulomes à corps étrangers possèdent des noyaux souvent très nombreux disposés au hasard dans le cytoplasme.

Différentes formes étiologiques de l'inflammation granulomateuse

Granulomes provoqués par des agents pathogènes

Granulomes tuberculoïdes engendrés par des mycobactéries

Physiopathologie de la réponse tissulaire aux infections mycobactériennes

Après leur introduction dans l'organisme, les mycobactéries sont phagocytées par des macrophages. Les mycobactéries phagocytées peuvent séjourner longtemps dans le cytoplasme des macrophages, et éventuellement y proliférer comme on l'observe dans les lésions lépromateuses. L'infection des macrophages stimule la production de l'interleukine -12 (IL-12). L'IL12 va alors elle-même stimuler la production d'interféron gamma (IFNγ). En présence d'IFNγ, les macrophages peuvent former des granulomes épithélioïdes qui ont acquis la capacité à détruire les mycobactéries phagocytées. Le bon fonctionnement de la voie de l'IFNγ est indispensable pour la formation de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires et le contrôle des infections mycobactériennes. Dans le granulome tuberculoïde, la destruction des bacilles tuberculeux et des macrophages conduit à la formation d'une nécrose au centre du granulome que l'on appelle le caséum.

Les pathologies induites par les mycobactéries dépendent de l'état immunitaire de l'hôte, des modalités du contage (inhalation, inoculation, contact et quantité d'inoculum), et du type de mycobactérie. Les mycobactéries diffèrent notamment par leur vitesse de croissance et leur virulence. Par exemple, Mycobacterium tuberculosis est la plus virulente, M. leprae (bacille de la lèpre) est intermédiaire, et le BCG utilisé pour les vaccinations est non pathogène. De ce fait, une infection par M. leprae donnera des lésions variants entre tuberculoïde (localisée, non contagieuse) et lépromateuse (disséminée, très contagieuse) en fonction de l'état immunitaire des patients ; alors que le BCG ne sera pathogène que lors de rarissimes déficits immunitaires congénitaux ou chez de rares patients recevant des injections abondantes en traitement de leur tumeur de vessie.

Tuberculose

La tuberculose est une maladie contagieuse interhumaine, due à une infection par Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch, abrégé BK). L'histoire naturelle est marquée par trois étapes.

1.   Primo-infection tuberculeuse (PIT) : le sujet est contaminé par transmission aérienne d'aérosols de gouttelettes contenant du BK émises lors de la toux d'une personne présentant une tuberculose-maladie (TM) excrétant du BK. La pénétration du BK est à l'origine d'une réaction inflammatoire macrophagique, qui génère un granulome au niveau du site d'inoculation (souvent pulmonaire) et du ganglion de drainage.

2.   Dans une minorité de cas, le patient développera dans les suites immédiates d'une PIT une tuberculose maladie (TM). Dans la majorité des cas, la PIT évolue en une infection tuberculeuse latente (ITL) qui est asymptomatique. Au cours de l'ITL, le BK peut soit mourir au sein du granulome qui se fibrose (« follicule fibreux »), soit rester « quiescent » au niveau des macrophages et au sein du caséum du granulome.

3.   À n'importe quel moment de l'ITL, le patient peut devenir symptomatique et développer une TM. On estime que 10 à 15 % des patients non immunodéprimés en ITL évoluent vers une TM. L'évolution vers la TM survient dans 80 % des cas dans les 2 ans après la PIT. Les facteurs associés à un risque de progression d'une ITL vers une TM sont : une immunodépression (VIH, traitement immunosuppresseur), les âges extrêmes, hémodialyse, diabète, dénutrition, tabagisme, précarité, toxicomanie. Les granulomes contenant du caséum sont partiellement détergés avec la création de cavités, appelées cavernes, qui sont des conditions propices à la multiplication du BK et à la transmission inter-humaine du BK par voie aérienne.

À côté de la réaction inflammatoire à l'origine du granulome, se développe une réponse immune d'hypersensibilité retardée de type IV induite par le BK et utile pour le diagnostic. Ainsi, l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et le test de libération de l'IFNγ sont les tests immunologiques qui explorent en pratique clinique la réponse immune d'hypersensibilité retardée de type IV induite par le BK. Ces tests permettent de dépister les ITL.

La tuberculose maladie

La localisation majoritaire est la tuberculose pulmonaire commune (figure 03.29). Elle associe un foyer tuberculeux nodulaire souvent calcifié à une adénopathie médiastinale (figure 03.30). La maladie peut s'étendre à la plèvre (figure 03.31). La diffusion par voie bronchique des bacilles peut engendrer une bronchopneumonie tuberculeuse. Pendant la phase d'ITL et de TM, le BK peut diffuser à tous les organes (ganglions, plèvre, appareil uro-génital, méninges, os) :

•   la dissémination hématogène non miliaire : elle résulte de la dissémination d'une quantité le plus souvent peu importante de BK, qui s'arrêtent dans différents viscères où ils seront détruits avec formation de granulomes fibreux cicatriciels ou se développeront pour donner lieu à des lésions viscérales (figure 03.32) ;

•   la tuberculose miliaire résulte de la diffusion par voie hématogène d'une grande quantité de BK et peut toucher tous les viscères (poumons, foie, rate, moelle osseuse, système nerveux central, ganglions, etc.).

Aspects macroscopique des lésions tuberculeuses

L'aspect macroscopique des lésions tuberculeuses est très polymorphe selon le stade évolutif des lésions, la durée d'évolution de la tuberculose-maladie, l'étendue du territoire lésionnel et l'état général du patient.

Il résulte de la formation des granulomes et de la nécrose des bacilles formant le caséum. Le caséum est une substance blanc grisâtre, opaque, molle (aspect de fromage faisselle ou de plâtre frais).

•   Lésions nodulaires :

•   granulations miliaires : ce sont des lésions nodulaires de très petite taille (jusqu'à 1 mm),

•   tubercules : ce sont des lésions plus volumineuses contenant du caséum et pouvant atteindre jusqu'à 10 mm de diamètre (figure 03.29),

•   tuberculome : c'est une formation de plusieurs centimètres de diamètre formé de couches concentriques de caséum et de fibrose, souvent calcifiée.

•   Lésions à type d'infiltrations : ce sont des lésions tuberculeuses plus ou moins étendues, non systématisées comme les précédentes.

•   Les lésions secondaires au ramollissement du caséum sont la caverne, l'abcès froid tuberculeux, les ulcérations cutanée et muqueuse (intestin, larynx) et les fistules qui peuvent compliquer des adénites et orchi-épididymites tuberculeuses.

Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux

La pénétration du bacille tuberculeux dans un tissu suscite une réaction inflammatoire commune aiguë spécifique, associant congestion vasculaire, œdème, diapédèse leucocytaire et infiltration de cellules mononucléées. Le bacille tuberculeux peut-être mis en évidence au sein du foyer inflammatoire par des colorations adaptées : coloration de Ziehl (figure 03.33) ou coloration par l'auramine. Le processus inflammatoire peut régresser spontanément, facilité par un traitement tuberculeux, ou évoluer vers la constitution d'une réaction folliculaire.

La réaction folliculaire (figure 03.34) est constituée de cellules épithélioïdes, de cellules de Langhans, et d'une couronne de lymphocytes. Elle est associée à la mort des bacilles tuberculeux. Ces lésions folliculaires sont presque toujours dépourvues de bacilles tuberculeux.

La caséification est une nécrose d'homogénéisation. Le caséum est une substance éosinophile, finement granuleuse, acellulaire. En phase initiale de constitution de la nécrose, des bacilles tuberculeux peuvent y être identifiés par la coloration de Ziehl. La nécrose est souvent entourée d'une réaction folliculaire, la lésion est donc à ce stade caséo-folliculaire (figures 03.35, 03.36).

La réaction folliculaire évolue vers une lésion fibreuse, chronique, cicatricielle et la lésion caséo-folliculaire se transforme en lésion caséo-fibreuse, le caséum n'étant ni résorbable ni pénétrable par la fibrose.

L'évolution de la maladie sur le long terme, en absence de traitement, se caractérise par des poussées successives au cours desquelles se constituent de nouveau des lésions exsudatives qui vont évoluer pour leur propre compte avec ou sans nécrose caséeuse, selon la séquence sus-décrite (sch 03.02). Ainsi un poumon atteint de tuberculose chronique présente typiquement un très grand polymorphisme lésionnel avec des lésions d'âges différents, juxtaposées ou dispersées dans le parenchyme pulmonaire.

Le caséum peut persister en l'état, cerné par une fibrose d'enkystement. Il peut également sécher et se calcifier, ou se liquéfier. Cette liquéfaction est couplée à une multiplication active des bacilles tuberculeux. Le caséum ainsi liquéfié peut s'éliminer par un conduit de drainage naturel de voisinage (bronches, voies urinaires) laissant alors une caverne tuberculeuse. La caverne le plus souvent pulmonaire, demeure généralement tapissée de caséum et une source potentielle de contagion (émission de bacilles), rarement elle peut s'affaisser aboutissant à une cicatrice fibreuse pleine.

Le caséum liquéfié peut également s'évacuer par ulcération d'un revêtement (peau, muqueuse) ou rester en place réalisant un abcès froid tuberculeux. Le drainage du caséum est généralement incomplet, laissant en place des cavernes caséo-folliculaires ou caséo-fibreuses. Des fistules peuvent compliquer des adénites et orchi-épididymites tuberculeuses.

L'antibiothérapie tuberculeuse est efficace sur les lésions exsudatives et, à tous les autres stades, favorise le processus de cicatrisation avec fibrose.

Pour la confirmation du diagnostic de tuberculose, la culture reste la méthode de choix, permettant d'identifier les mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses. La coloration de Ziehl sur coupes de paraffine est peu sensible. La technique de PCR a l'avantage de la sensibilité et de la rapidité mais elle exige une rigueur technique pour ne pas générer de faux positifs. Le diagnostic microbiologique à l'aide de la PCR peut se faire sur tissu non fixé ou bien sur tissu fixé et inclus en paraffine.

Granulomes pyoépithélioïdes d'origine bactérienne

Ces granulomes sont caractérisés par un centre constitué d'une nécrose riche en polynucléaires neutrophiles et en pyocytes, cerné en périphérie par des cellules épithélioïdes et de quelques cellules géantes de type Langhans. Ces granulomes peuvent s'observer au cours de la maladie de Nicolas Favre (due à des Chlamydiae), de certaines yersinioses (Yersinia pseudotuberculosis), dans la maladie « des griffures de chat » (Bartonella henselae) et dans la tularémie (maladie des « égoutiers »).

La maladie des « griffures de chat » est l'infection à bartonnelles la plus fréquente. Elle est causée par une bactérie aérobie Gram négatif, Bartonella henselae, qui est transmise par la morsure ou la griffure d'un chat. Une papule ou une pustule se forme au site d'inoculation de la bactérie et disparaît en 15 jours. Chez certains patients, des signes généraux peuvent survenir et quelques jours après la lésion cutanée, un (ou plusieurs) ganglion lymphatique(s) du site de drainage peut(peuvent) devenir inflammatoire. Des cas de dissémination systémique avec localisations hépato-splénique, pulmonaire, cardiaque ou nerveuse sont possibles. Histologiquement, la lésion débutante du ganglion lymphatique est une hyperplasie folliculaire avec prolifération de cellules monocytoïdes B. La multiplication de la bactérie entraîne, la formation de petits foyers de nécrose avec polynucléaires neutrophiles et débris cellulaires. Les foyers convergent et évoluent en une nécrose suppurée fait de débris cellulaires, de pyocytes, cernée par des histiocytes disposés en palissade (figure 03.37). L'inflammation dépasse souvent la capsule et s'étend au tissu adipeux périganglionnaire. L'imprégnation argentique (coloration du Warthin Starry) permet de visualiser la bactérie, notamment lors des lésions débutantes. La bactérie est difficile à détecter au stade d'abcès centré sur la nécrose suppurative. Le diagnostic microbiologiste repose sur l'analyse PCR qui peut être réalisée à partir d'un tissu non fixé ou bien d'un tissu fixé par le formol et inclus en paraffine.

Certaines mycoses et parasitoses

Elles peuvent aussi engendrer au cours de leur évolution des réactions folliculaires avec cellules épithélioïdes et nécrose. Exemples : l'histoplasmose (figure 03.38), la cryptococcose et l'échinococcose (figure 03.39) après rupture de kyste.

Granulomes de causes diverses ou inconnues (quelques exemples)

Sarcoïdose

C'est une maladie, de cause inconnue. Elle peut toucher tous les viscères avec une prépondérance pour l'arbre respiratoire. Histologiquement, elle réalise une inflammation granulomateuse sans nécrose, associant des cellules épithélioïdes, des cellules géantes de type Langhans et des lymphocytes (figure 03.40).Cette lésion ne peut être morphologiquement différenciée du stade folliculaire de la tuberculose. Les granulomes souvent confluents peuvent régresser ou évoluer vers la sclérose souvent hyaline, pouvant, en cas d'atteinte pulmonaire, être à l'origine d'une fibrose interstitielle avec syndrome restrictif. Les ganglions, le foie et la peau sont les autres organes le plus souvent touchés.

Réaction granulomateuse satellite d'un cancer

Des réactions granulomateuses sans nécrose ressemblant aux granulomes de la sarcoïdose peuvent être observées dans les ganglions de drainage d'un territoire cancéreux en rapport avec la libération de phospholipides membranaire par les cellules tumorales.

Maladie de Crohn

Maladie inflammatoire chronique du tube digestif, de cause inconnue, avec parfois la présence de granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires non nécrosants de petite taille au niveau de la muqueuse du tractus digestif ou dans les ganglions mésentériques.

Rhumatisme articulaire aigu

Il est caractérisé par les nodules d'Aschoff. Ces nodules sont la résultante d'un processus immuno-allergique due à une infection à streptocoque. Ils sont parfois visibles au niveau des valves cardiaques ou au niveau sous-cutané. Ils sont constitués de volumineux histiocytes associés à des lymphocytes avec une nécrose fibrinoïde centrale.

Granulomes à corps étrangers

Les réactions inflammatoires à corps étrangers constituent un ensemble de réactions inflammatoires déclenchées par une substance reconnue par l'organisme comme un corps étranger.

Il existe deux types de corps étrangers :

•   exogènes : qui peuvent être définis comme toute structure solide, massive, conglomérée ou particulaire, ou liquide, étrangère à l'organisme et ne correspondant pas à un germe ou à un parasite ;

•   endogènes : toute structure endogène, préexistante ou néoformée déterminant une réaction inflammatoire de type résorptive.

Si le corps étranger est de petite taille, son englobement est possible par un macrophage isolé. Quand les corps étrangers ont un certain volume, ils sont entourés par des macrophages qui fusionnent pour former des cellules géantes dites de Müller (figure 03.28). Si le recrutement macrophagique constitue l'essentiel de la réaction à corps étrangers, il est souvent enrichi de plasmocytes et lymphocytes et fréquemment associé au développement d'une fibrose, parfois importante.

Il est généralement facile de reconnaître le corps étranger libre ou phagocyté par les macrophages à l'examen direct ou en polarisation, mais le corps étranger peut parfois être dissous par la technique histologique.

Corps étrangers exogènes

L'inflammation se développe autour de corps étrangers ayant pénétré dans l'organisme volontairement, accidentellement ou ayant été introduits à des fins médicales variées.

Exemples :

•   écharde de bois, matériel de suture (résorbable), talc ;

•   implants divers (figure 03.41) ;

•   produits d'opacification utilisés en imagerie (baryte, lipiodol) ;

•   paraffinomes et oléomes : ils sont secondaires à l'injection (dans le derme ou les plans musculaires) ou à l'inhalation accidentelle de paraffine ou d'huile (figure 03.42). Le granulome macrophagique s'associe à une fibrose rétractile souvent marquée ;produits de dégradation de matériels prothétiques et de scellage.

Les pneumoconioses sont des maladies pulmonaires induites par l'inhalation de poussières inorganiques qui stimulent la fibrose. Les petites particules de silice ou d'amiante sont ainsi capables de produire une fibrose extensive. La silicose est l'exemple type de pneumoconiose. Après inhalation, les particules de silice sont ingérées par les macrophages alvéolaires et les pneumocytes. Les hydroxydes de silice à la surface des particules se lient avec les phospholipides membranaires et entraînent la mort des cellules. Les particules relarguées sont reprises par d'autres macrophages avec stockage dans l'interstitium pulmonaire et les ganglions. Ces macrophages stimulés libèrent des cytokines qui vont concourir à la constitution d'une fibrose. La lésion typique, le nodule silicotique, est constituée par un cœur de fibrose, plus ou moins tatoué de macrophages pigmentés en périphérie (figure 03.43). L'examen en polarisation met en évidence des particules biréfringentes (il s'agit surtout de silicate d'accompagnement, la silice cristalline est peu réfringente en polarisation).

Corps étrangers endogènes (exemples)

Les lipogranulomes sont des granulomes lipophagiques caractérisés par des macrophages à cytoplasme micro ou macrovacuolisé.

Les granulomes cholestéroliques sont des granulomes macrophagiques résorptifs au contact d'empreintes de cristaux de cholestérol (qui sont dissous lors de l'étape de déshydratation des tissus), d'aspect lancéolé que l'on peut observer au sein de foyers de nécrose tissulaire, dans les plaques d'athérome et dans la maladie des emboles de cristaux de cholestérol (figure 03.44).

L'irruption dermique (souvent post-traumatique) du contenu d'un follicule pilosébacé ou d'un kyste annexiel peut entraîner la constitution d'un granulome à corps étranger, secondaire à la résorption de débris pilaires, de kératine ou de sébum.

Tophus goutteux : ils sont constitués d'amas de fines aiguilles (cristaux d'urate) disposées parallèlement au centre du tophus, entourées d'un feutrage fibrillaire avec nombreuses cellules géantes en périphérie (figure 03.45).

Inflammation liée aux infections bactériennes

Les infections bactériennes sont très fréquentes. Elles sont à l'origine de réactions inflammatoires aiguës typiquement purulentes riches en polynucléaires neutrophiles et pyocytes, réalisant des abcès (bactéries dites pyogènes ex : staphylocoque, streptocoque, pneumocoque), ou gangréneuses avec nécrose tissulaire (bactéries anaérobie, ex : Clostridium). Des foyers infectieux chroniques bactériens peuvent être à l'origine de destructions tissulaires avec fibrose et inflammation. Des réactions inflammatoires chroniques granulomateuses (tuberculose) ou macrophagiques (maladie de Whipple) sont décrites.

Les bactéries peuvent être visibles dès l'HES. L'utilisation de colorations histochimiques (Gram classique et modifié, Warthin-Starry, Gomori Groccott, Giemsa, Ziehl) et parfois d'une étude immunohistochimique (anticorps anti-Helicobacter pylori, Tréponème, Actinomyces) permet d'identifier les bactéries. Toutefois, la collaboration avec les bactériologistes est fondamentale car le diagnostic précis de l'agent pathogène requiert souvent une étude microbiologique (examen direct, sérologie, PCR, culture, antibiogramme). Les techniques d'identification en microbiologie peuvent être réalisées à partir d'un tissu non fixé ou parfois après fixation et inclusion en paraffine.

Voici ci-dessous quelques exemples d'infections bactériennes fréquentes.

Gastrite à Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (Hp) est une bactérie Gram négatif responsable de gastrite aiguë et chronique, d'ulcères gastriques, de lymphome gastrique et d'adénocarcinomes de l'estomac. La gastrite liée à Hp est la gastrite la plus fréquente et se caractérise par une inflammation lymphocytaire et plasmocytaire comportant des nodules lymphoïdes. La présence de polynucléaires neutrophiles au sein des cryptes gastriques (cryptite et abcès cryptiques) signe l'activité de la gastrite. La bactérie en forme de virgule est visible à l'HES, aux colorations du Giemsa (figure 03.46) et argentiques ou par immunohistochimie.

Actinomycose

L'actinomycose est une infection causée par une bactérie saprophyte Gram positif anaérobie filamenteuse du genre Actinomyces. Chez des patients présentant des altérations locales (traumatismes, foyer infectieux…), la bactérie devient pathogène et forme une tuméfaction de la sphère orale, digestive, gynécologique ou pulmonaire. Cette tuméfaction peut évoluer vers l'abcédation et la fistulisation. Histologiquement, l'infection correspond à une inflammation suppurée associant débris cellulaires, fibrine entourant un amas de bactéries filamenteuses. Les bactéries sont colorées par l'imprégnation argentique du Gomori (figure 03.47), par le PAS et par le Gram.

Inflammation liée aux infections virales

Les virus sont des micro-organismes à parasitisme intracellulaire obligatoire, dotés d'un seul type d'acide nucléique, ADN ou ARN.

L'infection d'une cellule par un virus peut déterminer deux types de lésions : des lésions cellulaires directement induites par le virus et des lésions indirectes provoquées par la réponse immunitaire dirigée contre les cellules infectées. L'identification du virus repose sur des techniques virologiques adaptées. Le pathologiste peut toutefois établir ou orienter le diagnostic sur la constatation de lésions cellulaires évocatrices d'un effet cytopathogène et la mise en évidence au sein des cellules infectées des protéines des virions par des techniques immunohistochimiques ou d'acides nucléiques viraux par hybridation in situ par exemple pour l'EBV (figure 03.48). L'examen anatomopathologique n'est qu'assez rarement réalisé à des fins diagnostiques, mais principalement pour évaluer le retentissement tissulaire de l'inflammation virale à valeur pronostique et pour la prise en charge thérapeutique.

Lésions directes dues aux virus

Les lésions directes dues aux virus peuvent prendre plusieurs aspects, rassemblés sous le terme d'effet cytopathogène :

•   corps d'inclusion : ce sont des structures correspondant à une accumulation de matériel viral. Ils sont fréquemment observés au cours des maladies virales s'accompagnant de lyse cellulaire : herpès (figure 03.49), rage. Les inclusions de la maladie des inclusions cytomégaliques sont volumineuses intranucléaires et/ou intracytoplasmiques, dans des cellules de grande taille (figure 03.50) ;lyse cellulaire : elle favorise la propagation des virus qui sont ainsi libérés en grande quantité dans le milieu extracellulaire.

Lésions indirectes

Elles sont le fait de la réponse inflammatoire. Beaucoup de facteurs cytotoxiques libérés par les lymphocytes et macrophages ont une action non spécifique qui va s'exercer aussi bien sur les cellules infectées que les cellules saines de leur environnement. Au cours des hépatites virales aiguës et chroniques, les altérations hépatocytaires suscitent une réaction inflammatoire cellulaire intense associant des polynucléaires et surtout des cellules mononucléées. Une fibrose à point de départ portal peut se développer jusqu'au stade de cirrhose (figure 03.51).

Effets oncogéniques

On estime qu'environ deux millions de cas, soit 16 % des cancers au niveau mondial sont causés par des infections chroniques en majorité virale. On connaît 7 virus associés à l'émergence de tumeurs chez les patients infectés (EBV ; HBV ; HCV ; HHV-8 ; HPVs ; HTLV ; MCV). Afin d'assurer sa survie au sein des cellules hôtes, le virus favorise la prolifération des cellules hôtes et inhibe leur apoptose. Ainsi, l'ADN du papillomavirus humain (HPV) en s'intégrant dans le génome de la cellule hôte au niveau de certains sites spécifiques inactive l'expression de P53 et de la protéine du rétinoblastome (pRb), impliqués dans les points de contrôle du cycle cellulaire. L'inactivation de pRb conduit à une surexpression de P16, gène suppresseur de tumeur codant pour un inhibiteur de kinase cycline-dépendante. La surexpression de P16 est utilisée en pratique diagnostique comme témoin indirect de l'infection par HPV oncogènes des lésions intra-épithéliales du col utérin et des carcinomes épidermoïdes de l'oro-pharynx (figure 03.52).

Exemples d'inflammations virales

Papillomavirus (il en existe plus de 150 types)

Ces papillomavirus humains (human papillomavirus abrégé HPV) ont un tropisme pour les épithéliums malpighiens et affectent les muqueuses du col utérin, vulvaires, sino-nasales, orales, laryngées, œsophagiennes. On distingue les HPV de bas risque oncogène (HPV6) des HPV à haut risque oncogène (principalement HPV16, HPV18).

Les HPV de bas risque oncogène sont responsables de lésions hyperplasiques épidermiques ou des muqueuses malpighiennes comme la verrue vulgaire ou le condylome acuminé.

Le condylome, observé surtout au niveau de la muqueuse de l'exocol et la muqueuse anale, est caractérisé par la présence, dans la partie superficielle de l'épithélium, de cellules à noyaux hyperchromatiques, parfois doubles, entourés d'un halo clair, les koïlocytes (figure 03.53), qui par leur présence, dans les frottis du col utérin (figure 03.54), participent au diagnostic lésionnel. Cet effet cytopathogène peut être associé à des lésions pré-cancéreuses malpighiennes intra-épithéliales causées par des HPV à haut risque oncogène. Le diagnostic d'infection à HPV peut être confirmé sur tissu par la détection de l'ADN ou de l'ARN des HPV.

Virus d'Epstein-Barr

Le virus d'Epstein-Barr (EBV), responsable de la mononucléose infectieuse, est associé à certaines proliférations tumorales : lymphome B, lymphome de Hodgkin et carcinomes du nasopharynx (figure 03.48).

Polyomavirus

Les polyomavirus comportent 3 virus principaux : le simian virus 40 (SV40), le BK polyomavirus (BKV) et le JC polyomavirus (JCV). Chez les transplantés rénaux, sous l'effet de l'immunodépression induite par les médicaments anti-rejet, une infection du greffon rénal par le BK virus peut être à l'origine d'une dysfonction du greffon par une néphrite tubulo-interstitielle caractérisée par un effet cytopathogène des cellules tubulaires rénales et une inflammation à cellules mononucléées (figure 03.55). La détection des cellules infectées est réalisée par une étude immunohistochimique avec l'anticorps anti-SV40 (qui présente une grande homologie avec le BK virus).

Inflammations d'origine parasitaire et mycotique

Le diagnostic de parasitose et de mycose est très souvent évoqué par le pathologiste à partir de prélèvements tissulaires ou cytologiques. Cependant, le diagnostic précis nécessite une confrontation anatomo-clinique et une confirmation par des examens parasitologiques, mycologiques incluant des examens sérologiques et moléculaires notamment par l'amplification d'ADN en PCR. Dans la mesure du possible, il est fortement conseillé de faire parvenir au laboratoire de parasitologie mycologie, i) un fragment tissulaire non-fixé pour réaliser d'une part la mise en culture du prélèvement sur milieux spécifiques et d'autre part la recherche d'acides nucléiques fongiques ou parasitaires ; ii) des lames de sections tissulaires colorées au MGG, à l'HES et au Gomori-Grocott pour la recherche de formes parasitaires ou fongiques. Les fragments fixés par la paraffine peuvent également servir pour la réalisation des tests moléculaires à la recherche d'ADN parasitaire ou fongique (PCR panfongique, PCR ciblée dans le cas des échinococcoses, de bilharziose par exemple) mais le rendement des tests est plus faible sur ce type de prélèvements.

Inflammation d'origine parasitaire

Les infections parasitaires sont le plus souvent observées en zone tropicale et sont rarement notées en Europe. Toutefois, l'augmentation constante des voyages rend la possibilité de plus en plus fréquente de diagnostiquer de telles parasitoses en France.

Certaines de ces infections parasitaires sont surtout observées chez les patients immunodéprimés (patients traités par immunosuppresseurs, patients VIH positifs, etc.).

Moyens diagnostiques en anatomie pathologique

La grande majorité des formes évolutives des protozooses ou helminthoses sont visibles sur l'HES et s'appuient sur les caractères morphologiques spécifiques du parasite. Certaines colorations histochimiques permettent soit de confirmer certaines parasitoses, soit de mettre en évidence certains parasites non ou mal visibles sur l'HES : Giemsa (Cryptosporidium, Plasmodium, Leishmania) ; coloration argentique du Warthin-Starry ; Gram modifié de type Brown-Brenn (Microsporidium) ; PAS (Cystoisospora, Toxoplasma).

Certains parasites peuvent être détectés par une étude immunohistochimique avec des anticorps spécifiques (anticorps anti-Toxoplasma gondii, anti-Leishmania, etc.).

Réaction inflammatoire au contact du parasite

Elle est très variable en fonction du parasite, et de l'état d'immunocompétence de l'hôte. Ci-après, quelques exemples :

•   réaction inflammatoire à polynucléaires éosinophiles : les helminthiases déclenchent souvent une réaction inflammatoire riche en polynucléaires éosinophiles avec parfois la présence de cristaux acidophiles, réfringents, plus ou moins losangiques ou cristaux de Charcot-Leyden ;

•   réaction inflammatoire à polynucléaires neutrophiles : les protozoaires peuvent déclencher une réaction à polynucléaires neutrophiles, nécrotique. Ainsi, au cours de la toxoplasmose se développant chez un patient immunodéprimé, un ou plusieurs abcès peuvent se former au niveau notamment du système nerveux central. Cette réaction inflammatoire se produit au contact des formes parasitaires libres, non enkystées (toxoplamose évolutive) ;

•   absence de réaction inflammatoire : à l'inverse il se produit peu ou pas de réaction inflammatoire au contact des kystes toxoplasmiques qui sont bien tolérés et que l'on peut observer isolés au niveau du parenchyme cérébral, musculaire ou cardiaque ;

•   certains protozoaires ne sont le plus souvent visibles que dans le cytoplasme des macrophages qui s'agencent en nappes (Leishmanies). D'autres protozoaires ne sont observés que dans les hématies (Plasmodium) ;

•   fibrose extensive : certains parasites peuvent entraîner une réaction inflammatoire chronique, par exemple la fibrose extensive et les calcifications notées lors de la Schistosomose ou bilharziose.

Inflammation d'origine mycotique

Les infections mycotiques sont très fréquentes. Certaines de ces infections, auparavant très rares, sont devenues beaucoup plus courantes en France (cryptococcose, pneumocystose, histoplasmose, etc.). Certains diagnostics sont particulièrement urgents car ces mycoses peuvent mettre en jeu le pronostic vital et justifier un traitement urgent, par exemple les aspergilloses invasives chez les patients hospitalisés en onco-hématologie, les patients transplantés d'organes et les patients de réanimation ; les mucormycoses développées chez les sujets immunodéprimés, les patients diabétiques et parfois en contexte post-traumatique.

Moyens diagnostiques en anatomie pathologique

Certains champignons sont bien visibles sur l'HES, mais les colorations histochimiques (en particulier la méthode argentique de Gomori-Grocott et le PAS) sont particulièrement utiles pour souligner ou bien mettre en évidence les champignons microscopiques, notamment lorsqu'ils se développent au sein de foyers nécrotiques. D'autres colorations histochimiques permettent plus spécifiquement d'identifier certains champignons : les colorations par le bleu Alcian et par le mucicarmin permettent de bien visualiser la capsule des cryptococcoques.

L'étude morphologique permet de différencier la plupart des champignons : présence de levures et/ou de filaments. Pour information, le diagnostic de présomption d'une aspergillose repose sur la mise en évidence de filaments mycéliens hyalins septés (larqueur 2,5 à 5 μm). Les hyphes sont très ramifiés (aspect en brosse), à angles aigus. Les caractéristiques morphologiques propres aux Mucorales sont les filaments mycéliens hyalins, larges (5 à 20 μm), à contours irréguliers, à paroi fine, rubanés, peu ou pas septés, et ayant souvent des ramifications à angles droits. Des tests d'immunohistochimie, hybridation ou PCR in situ peuvent être utilisés pour améliorer le rendement du diagnostic. Néanmoins, ces méthodes sont réservées aux centres spécialisés.

Réaction inflammatoire au contact du champignon

Elle est variable en fonction du champignon, et de l'état d'immunocompétence de l'hôte.

•   Réaction inflammatoire aiguë purulente : certains champignons déclenchent une réaction inflammatoire riche en polynucléaires neutrophiles (comme les Candida par exemple).

•   Réaction inflammatoire nécrotique : certains champignons filamenteux ont un tropisme vasculaire très marqué provoquant ainsi une effraction des vaisseaux, des embolies mycotiques et des thromboses avec pour conséquences des foyers d'infarctus et d'infarcissement. Il s'agit, par exemple, des mucorales et des aspergillus.

•   Réaction inflammatoire granulomateuse : certains champignons peuvent entraîner une réaction à immunité cellulaire riche en lymphocyte et en macrophages avec la présence de cellules géantes multinucléées, par exemple l'histoplasmose.

Pathologies auto-immunes

Les maladies dites auto-immunes sont des maladies fréquentes intéressant 6 à 10 % de la population générale. Elles résultent de la mise en activité des effecteurs du système immunitaire contre des constituants du soi, ce qui entraîne une destruction tissulaire. Leur pathogénie est complexe et souvent incomplètement élucidée. Les lymphocytes auto-réactifs sont le plus souvent issus de lymphocytes T activés dans un contexte de susceptibilité génétique et d'excès de présentation antigénique (infection, UV, toxiques, médicaments…) et/ou de défaut des effecteurs régulateurs. L'antigène initialement responsable de la réponse immune peut être exogène, mais présente des déterminants communs à des constituants du soi (mimétisme moléculaire). Plus rarement, les lymphocytes auto-réactifs sont issus d'une anomalie de la sélection négative au niveau du thymus.

Les maladies auto-immunes sont habituellement classées en deux groupes : les maladies auto-immunes spécifiques d'organe et les maladies auto-immunes systémiques (tableau 03.01). Dans ce dernier cas, le terme systémique doit être compris comme relatif à des cibles tissulaires qui ne se cantonnent pas à un seul organe anatomique.

Le diagnostic peut être évoqué cliniquement et confirmé par le pathologiste (ex. : biopsie d'artère temporale à la recherche d'une maladie de Horton). Le diagnostic peut également être non suspecté cliniquement, mais évoqué par l'anatomopathologiste sur des biopsies ou pièces opératoires (ex. : découverte d'une périartérite noueuse sur une pièce de cholécystectomie). Le diagnostic de maladie auto-immune repose sur la synthèse de l'ensemble des données cliniques, biologiques, radiologiques et anatomo pathologiques.

Aspect des lésions

Il n'y a pas de tableau histopathologique univoque des maladies auto-immunes.

Certaines maladies auto-immunes ne comportent pas en pratique de lésions tissulaires accessibles à l'examen histopathologique (ex. : cytopénies auto-immunes).

Les lésions sont variées et résultent souvent d'une cytotoxicité à médiation cellulaire et/ou de dépôts de complexes immuns dans les parois vasculaires ou à leur contact. Le tableau lésionnel est souvent celui d'une inflammation chronique et associe ainsi une infiltration leucocytaire, des destructions tissulaires, des tentatives de réparation, avec un degré variable de fibrose.

Dans certains cas, c'est le tableau inflammatoire qui domine (vascularites primitives), ou l'atrophie tissulaire (atrophie villositaire du duodénum au cours de la maladie cœliaque, atrophie fundique de l'estomac au cours de l'anémie de Biermer).

Dans d'autres cas, les deux aspects sont présents (thyroïdite d'Hashimoto (figure 03.56). La fibrose peut dominer, selon le degré évolutif (sclérodermie). Enfin il existe parfois une hypertrophie du tissu. C'est le cas de la maladie de Basedow, les auto-anticorps activant le récepteur de la TSH des cellules vésiculaires thyroïdiennes et stimulant l'hypertrophie et l'hyperplasie de ces cellules (figure 03.57).

Pathologie de la transplantation

La transplantation d'organes solides vise à traiter les défaillances d'organes terminales. En France, les transplantations de rein, de foie et de cœur sont les plus fréquentes. Afin d'éviter le rejet du greffon, un traitement immunosuppresseur est requis au long cours. L'inactivation plus ou moins profonde de la réponse immunitaire peut induire un risque de complications infectieuses ou néoplasiques, en particulier la survenue de lymphoproliférations liées à l'EBV.

Rôle de l'examen anatomo-pathologique

L'examen anatomo-pathologique est l'examen de référence du diagnostic de rejet. Il permet également de décrire les autres complications qui peuvent survenir au cours de la transplantation : chirurgicales, infectieuses et néoplasiques, toxicité médicamenteuse ou récidive de la maladie initiale. L'examen anatomo-pathologique permet de décrire les lésions héritées du donneur, pré-existantes à la greffe, qui pourraient avoir un impact défavorable sur la survie du greffon à long terme (ex. : lésions fibreuses interstitielles et vasculaires des greffons issus de patients décédés de causes cardio-vasculaires). En général, il apporte des éléments pronostiques sur la survie du greffon (étendue de la fibrose), à partir de la description de lésions chroniques qu'elles soient héritées du donneur ou consécutives à un rejet ou à une autre complication de la transplantation.

L'examen anatomo-pathologique du greffon peut être réalisé à partir de biopsies réalisées au moment d'une suspicion clinique de rejet ou d'une autre complication. En plus de ces biopsies, des biopsies de greffon protocolaires sont réalisées à des temps systématiques de la transplantation (à 3 mois, à 1 an…). Avant l'implantation du greffon, une biopsie du greffon peut être réalisée afin d'évaluer la qualité du greffon et d'apporter des éléments importants pour la prise de décision de sélection du greffon.

Diagnostic de rejet

Mécanismes immunologiques

La majorité des transplantations d'organes sont allogéniques et induisent une réponse immunitaire du receveur contre les antigènes du greffon : c'est le rejet du greffon, en l'absence de traitement immunosuppresseur. Les antigènes reconnus par les cellules effectrices (lymphocytes T, B, cellules dendritiques, macrophages et cellules NK) sont ceux du système d'histocompatiblité HLA (Human Leucocyte Antigène) : HLA de classe I (présents sur toutes les cellules) et HLA de classe II (cellules endothéliales, dendritiques, macrophages, lymphocytes B). La reconnaissance de l'allo-antigène induit une activation des lymphocytes T CD4 +, une infiltration du greffon par les leucocytes activés et une agression du parenchyme par les lymphocytes T cytotoxiques, les lymphocytes B et la sécrétion d'anticorps par les plasmocytes.

Deux mécanismes de rejet sont décrits :

•   rejet à médiation cellulaire : la destruction du greffon résulte de la cytotoxicité à médiation cellulaire et de l'effet des cytokines libérées ;

•   rejet à médiation humorale : des allo-anticorps dirigés contre les antigènes du système HLA et ABO se fixent sur l'endothélium du greffon et active le système du complément, qui altère les cellules endothéliales. Ces dernières expriment alors des molécules d'adhésion et sécrètent des facteurs de la coagulation. Ces allo-anticorps peuvent être préformés (antécédent de transfusion, de précédente transplantation, de grossesse) ou néo-formés (à la faveur d'une baisse de l'immunosuppression au cours de la transplantation).

Ces deux mécanismes de rejet peuvent être activés conjointement.

La sélection du couple donneur-receveur a pour but de limiter le nombre d'incompatibilités immunitaires. Les traitements immunosuppresseurs visent à inhiber l'activation des lymphocytes T après la présentation antigénique.

Selon la chronologie de la transplantation, trois types de rejets sont décrits : hyperaigu, aigu et chronique. Le diagnostic histopathologique de ces rejets repose sur la classification internationale de Banff, qui identifie et grade l'intensité des lésions élémentaires de rejet. L'examen anatomopathologique est l'examen de référence pour le diagnostic de rejet. Il est toutefois nécessaire de confronter les données histopathologiques à l'histoire clinique (baisse de traitement immunosuppresseur) et aux données immunologiques (présence d'anticorps).

Rejet hyperaigu

Le rejet hyperaigu (figure 03.58) ou vasculaire d'un organe se manifeste pendant l'intervention chirurgicale, dès le déclampage.

Il se traduit par une congestion massive et brutale de tout l'organe transplanté et par un arrêt brutal et définitif de sa fonction.

Le mécanisme du rejet hyperaigu est lié à la présence, chez le receveur de l'organe, d'anticorps préformés dirigés contre des épitopes présents sur les cellules endothéliales de l'organe greffé.

Les anticorps circulants du receveur se déposent à la surface de ces cellules endothéliales, entraînant une fixation tissulaire vasculaire du complément, avec vasoconstriction initiale intense puis coagulation en masse du système vasculaire du greffon. Les antigènes du groupe sanguin ABO sont les plus fréquemment impliqués. Il s'agit d'un rejet devenu rare depuis la détection des anticorps préformés anti-HLA chez le receveur et la réalisation d'un cross-match lymphocytaire testant le sérum du receveur sur les lymphocytes du donneur.

Rejets aigus

Rejet aigu cellulaire

Le rejet aigu cellulaire est caractérisé par une réaction inflammatoire riche en lymphocytes activés infiltrant les vaisseaux et les tissus.

Ce processus prend plusieurs jours pour se développer et se manifeste le plus souvent dans les premières semaines après la greffe. Il peut survenir après des mois ou des années, en fonction des fluctuations des traitements immunosuppresseurs. Une intensification du traitement immunosuppresseur permet, dans la majorité des cas, de traiter efficacement le rejet aigu.

Au niveau du rein, l'aspect histologique est celui d'un infiltrat interstitiel dense à cellules mononucléées et d'un œdème. Les lymphocytes T CD8 + infiltrent les structures épithéliales tubulaires, ce qui correspond à une tubulite (figure 03.59). Ces mêmes cellules T déterminent une agression focale des cellules endothéliales, appelée artérite.

Dans le greffon hépatique, on observe l'association d'un infiltrat inflammatoire portal, avec des lésions dystrophiques des canaux biliaires interlobulaires et d'endothélite (figure 03.60).

Rejet aigu humoral

Le rejet humoral est caractérisé par une inflammation microvasculaire et la mise en évidence d'une réaction inflammatoire médiée par les anticorps du receveur dirigés contre les allo-antigènes présents sur l'endothélim du greffon. Les examens immunologiques confirment la détection d'anticorps sériques spécifiques du donneur. Au niveau du rein, l'aspect histopathologique est la présence d'un excès de cellules mononuclées (monocytes, lymphocytes) dans les lumières des petits vaisseaux (capillaires) et des lésions d'artérite (figure 03.61). L'activation de l'immunité médiée par les anticorps est représentée par la mise en évidence d'une fixation sur les cellules endothéliales de la fraction C4 dégradée du complément (C4d) (figure 03.62). Ces lésions sont beaucoup moins sensibles au traitement immunosuppresseur standard et nécessitent d'épurer les anticorps.

Rejet chronique

Le rejet chronique se définit par une diminution progressive de la fonction du greffon, en l'absence de causes mécaniques ou infectieuses.

Il n'apparaît généralement qu'après quelques mois, et aboutit, en l'absence de traitement efficace, à une perte totale de la fonction du greffon. Il fait souvent suite à plusieurs épisodes de rejet aigu. On distingue les rejets chroniques actifs cellulaires et humoraux. Les lésions communes à ces deux rejets sont principalement vasculaires, caractérisées par un épaississement intimal sténosant avec fibrose pariétale et parfois une accumulation d'histiocytes spumeux des artères (figure 03.63), associées à des lésions atrophiques et/ou fibreuses des structures épithéliales du greffon, variables suivant les organes. Dans les greffons pulmonaires, la complication redoutable est la bronchiolite oblitérante. Dans le foie, un syndrome d'appauvrissement en canaux biliaires (ductopénie) peut se développer.

Réaction du greffon contre l'hôte (GVH)

Avant le 100ème jour

En l'absence d'une immunosuppression appropriée, les lymphocytes T matures du greffon peuvent réagir contre les tissus du receveur. Ce phénomène est fréquent après une greffe de moelle osseuse allogénique, car le patient receveur est très immunodéprimé. Il s'observe beaucoup plus rarement après des greffes d'organes solides.

La réaction du greffon contre l'hôte (GVH = graft versus host) aiguë survient dans les trois premiers mois après la greffe. Les tissus de l'hôte principalement pris pour cible sont la peau, les intestins et le foie.

L'atteinte cutanée se manifeste par un rash maculopapuleux, puis en cas d'aggravation par une érythrodermie généralisée et enfin des bulles de desquamation. Histologiquement, des cellules T alloréactives attaquent avec prédilection les assises épithéliales basales de l'épiderme, entraînant des apoptoses des cellules malpighiennes basales, voire dans les formes les plus graves de l'ensemble de l'épiderme.

L'atteinte intestinale entraîne une diarrhée. Les lésions sont identiques dans le grêle et le côlon : nombreuses apoptoses dans la partie basale des glandes muqueuses puis destruction étendue des glandes remplacées par un tissu de granulation peu dense contenant des macrophages et des lymphocytes.

L'atteinte hépatique se caractérise par une agression des cellules épithéliales biliaires des canaux intra-hépatiques de petit calibre et se traduit par une cholestase.

Notons que les lymphocytes T du greffon peuvent également avoir un effet bénéfique anti-tumoral, il s'agit notamment de l'effet GVL (graft versus leukemia), qui diminue le risque de récidive de la leucémie.

Après le 100ème jour

La réaction du greffon contre l'hôte chronique se manifeste par des lésions cutanées diffuses d'aspect sclérodermiforme, avec fibrose et destruction des annexes. L'atteinte hépatique est très fréquente au niveau des canaux biliaires et se manifeste par un ictère cholestatique.

L'essentiel à retenir

•   La réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression qui peut être de nature variée (infection, traumatisme, agent chimique, etc.). La réaction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs étapes successives : la réaction vasculo-exsudative, la réaction cellulaire, la détersion puis la phase terminale de réparation et cicatrisation.

•   Il existe plusieurs variétés morphologiques d'inflammation aiguë : congestive et œdémateuse, hémorragique, fibrineuse, thrombosante, purulente (ou suppurée) et gangréneuse.

•   La fibrose est une lésion élémentaire du tissu conjonctif définie par l'augmentation des constituants fibrillaires de la matrice extracellulaire. Elle peut survenir au cours de pathologies inflammatoires, vasculaires, métaboliques ou tumorales. La fibrose se traduit macroscopiquement par une couleur blanche et par une consistance ferme ou dure des tissus/organes atteints. Les aspects microscopiques de la fibrose sont variables selon son ancienneté, selon sa composition biochimique (fibres élastiques, fibres collagènes) et selon le respect ou non de l'architecture du tissu (fibrose systématisée ou mutilante).

•   L'inflammation granulomateuse est constituée d'une prédominance de cellules histiocytaires mononucléées (macrophages, cellules épithélioïdes) et/ou multinucléées (cellules géantes) et de lymphocytes. La forme la plus caractéristique de l'inflammation granulomateuse est représentée par le regroupement organisé et compact de cellules épithélioïdes et de cellules géantes, appelé granulome épithélioïde et gigantocellulaire. Certains granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sont centrés par une nécrose caséeuse (tuberculose), d'autres par une nécrose riche en polynucléaires (granulomes pyoépithélioïdes au cours de yersiniose, d'infection à chlamydia ou de la « maladie des griffures du chat »).

•   La tuberculose, maladie contagieuse interhumaine à expression essentiellement thoracique est le fait de Mycobactérium tuberculosis. L'aspect macroscopique des lésions tuberculeuses est très polymorphe selon le stade évolutif des lésions, la durée d'évolution de la maladie, l'étendue du territoire lésionnel et l'état général du patient : granulations miliaires, tubercules, tuberculomes, infiltrations ou cavernes. L'aspect microscopique des lésions tuberculeuses est également très polymorphe : lésion inflammatoire exsudative, inflammation granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire avec ou sans nécrose caséeuse centrale, fibrose. Les bacilles tuberculeux peuvent parfois être identifiés dans les tissus par la coloration de Ziehl.

•   Certaines réactions inflammatoires sont déclenchées par une substance reconnue par l'organisme comme étant un corps étranger. Il existe des corps étrangers exogènes (ex. : écharde de bois, matériel de suture, implants, produits d'opacification utilisés en imagerie, produits de dégradation de matériels prothétiques) et endogènes (ex. : cristaux de cholestérol, cristaux d'urates au cours de la goutte, débris pilaires).

•   Les maladies auto-immunes résultent de la mise en activité des effecteurs du système immunitaire contre des constituants du soi, ce qui entraîne une destruction tissulaire. Les lésions variables selon l'organe impliqué et l'hôte peuvent comporter des lésions inflammatoires et/ou atrophiques tissulaires.

•   Le rejet d'un organe solide se caractérise par une agression du système immunitaire du receveur dirigée contre les cellules endothéliales et épithéliales du donneur. Cette réaction entraîne des lésions tissulaires. On distingue les rejets hyperaigus, aigus et chroniques. Deux mécanismes de rejet sont reconnus : cellulaire (lymphocytes T) et à médiation humorale (anticorps spécifiques du donneur).