Pathologie digestive - a) Foie
Auteurs : Jeremy Augustin, Dominique Wendum
Chapitre 1 - Cirrhose et pathologie du fer
I. Définition
II. Étiologies
III. Diagnostic
IV. Apport de l’anatomie pathologique pour le diagnostic étiologique de l’hépatopathie
Item 279 – Cirrhose et complications
Hiérarchisation des connaissances : tableau 4.1 et tableau 4.2
I. Définition
Le diagnostic non invasif de cirrhose et sur ponction-biopsie hépatique peut être pris en défaut dans les formes macronodulaires car le tissu fibreux en excès y est moins abondant.
II. Étiologies
• les hépatopathies alcooliques ;
• les hépatites virales chroniques (virus de l’hépatite C, virus de l’hépatite B ± delta) ;
• les stéatopathies métaboliques (associées à un syndrome dysmétabolique) ;
• l’hémochromatose.
D’autres causes sont plus rares :
• toxiques autres que l’alcool (médicaments, toxiques « professionnels », plantes, etc.) ;
• hépatites auto-immunes ;
• maladies des voies biliaires (cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive) ;
• autres maladies métaboliques rares : maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine, etc.
III. Diagnostic
Il est important d’en faire le diagnostic pour une prise en charge adaptée dont l’un des objectifs est de dépister les complications pour les traiter à un stade précoce (dépistage du carcinome hépatocellulaire, recherche de varices œsophagiennes, etc.).
A. Tests diagnostiques non invasifs
• sur des dosages sanguins ;
• ou sur une estimation physique de la dureté du foie (ex : élastométrie impulsionnelle ultraso-nore = FibroScan®).
B. Ponction-biopsie hépatique (PBH)
1. Indication
Remarque : Une biopsie hépatique transveineuse peut être réalisée en cas de contre-indication à la PBH transpariétale (ascite, troubles de l’hémostase, etc.).
2. Performances pour le diagnostic de cirrhose
Il existe des faux négatifs (sensibilité de l’histologie pour le diagnostic de cirrhose d’environ 80 %). Ces faux négatifs sont en général liés à :
• la qualité du matériel prélevé (biopsie de trop petite taille ou trop fragmentée ne permettant pas de mettre en évidence la destruction de l’architecture et la nodulation) ;
• la nature de la cirrhose : les cirrhoses macronodulaires sont de diagnostic difficile puisque les nodules cirrhotiques sont de grande taille et peuvent ne pas être visualisables sur une biopsie qui fait environ 1 mm de large.
La réalisation de colorations spécifiques de la fibrose (trichrome de Masson ou rouge Sirius) amé-liore les performances diagnostiques de la biopsie.
IV. Apport de l’anatomie pathologique pour le diagnostic étiologique de l’hépatopathie
• le diagnostic étiologique est souvent fait grâce aux informations cliniques et paracliniques (no-tion de consommation excessive d’alcool, hépatite virale chronique connue par exemple) ;
• les lésions tissulaires sont rarement spécifiques : elles orientent plutôt vers certains groupes de pathologies ;
• les lésions élémentaires tissulaires en faveur d’une étiologie peuvent disparaître au cours de l’évolution de la maladie, ou par le traitement de la cause (sevrage alcoolique ou traitement antiviral, saignées en cas d’hémochromatose faisant disparaître la surcharge en fer, etc.), alors que la cirrhose est déjà constituée.
La biopsie hépatique garde cependant une place dans certaines pathologies telles que l’hépatite alcoolique aiguë, la stéatohépatite dysmétabolique, l’hépatite auto-immune, plus rarement pour le diagnostic de cholangite biliaire primitive ou cholangite sclérosante.
L’aspect histologique permet parfois aussi de suggérer des pathologies associées (hépatite auto-immune + stéatopathie par exemple).
A. Consommation excessive d’alcool
1. Stéatose macrovacuolaire
2. Hépatite alcoolique aiguë (figure 4.5)
– ballonnisation hépatocytaire/nécrose hépatocytaire ;
– corps de Mallory (agrégats de filaments de cytokératine dans le cytoplasme) ;
– infiltrats inflammatoires avec des polynucléaires neutrophiles au sein des travées hépatocytaires ;
– fibrose périsinusoïdale/péricellulaire.
B. Stéatohépatite dysmétabolique
La stéatohépatite fait partie des stéatopathies métaboliques.
• stéatose ;
• ballonnisation hépatocytaire ;
• infiltrats inflammatoires intralobulaires.
C. Cholangite biliaire primitive (CBP)
Attention ! Cette maladie était appelée auparavant « cirrhose biliaire primitive ».
Le diagnostic est suspecté sur des arguments cliniques et biologiques (femme de plus de 40 ans, cholestase et présence d’Ac [anticorps] anti-mitochondries de type M2 > 1/40e ou d’anticorps an-tinoyaux particuliers).
L’évolution peut se faire vers :
• une disparition des canaux biliaires (ductopénie) ;
• l’apparition d’une fibrose hépatique.
D. Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Elle atteint typiquement l’homme vers 40 ans ; elle est associée à une maladie inflammatoire chronique de l’intestin dans 60 à 80 % des cas.
Elle correspond à une fibrose concentrique autour du canal biliaire s’accompagnant de lésions de l’épithélium biliaire avec sténose ou disparition de la lumière du canal. Cette lésion n’est visible sur une biopsie que dans environ 30 % des cas en raison de sa répartition hétérogène au sein du parenchyme hépatique.
Certaines formes ne touchant que les « petits » canaux biliaires ne sont mises en évidence que par la biopsie hépatique.
L’évolution peut se faire vers :
• une disparition des canaux biliaires (ductopénie) ;
• l’apparition d’une fibrose hépatique.
E. Hépatite auto-immune
Cette maladie à prédominance féminine est associée à un contexte de maladies auto-immunes. On observe des autoanticorps à titre élevé (Ac antinucléaires et antitissus [antimuscle lisse, anti-LKM]) et une hypergammaglobulinémie.
• une activité inflammatoire marquée surtout périportale (hépatite d’interface diffuse), plus ra-rement intralobulaire ;
• un infiltrat inflammatoire riche en plasmocytes ;
F. Hémochromatose
Dans l’hémochromatose, l’évaluation de la surcharge en fer se fait par la biologie et l’IRM. La biop-sie hépatique sert à rechercher les complications hépatiques de la surcharge en fer, principale-ment la fibrose.
La biopsie hépatique est indiquée pour rechercher une éventuelle fibrose importante (fibrose avancée/cirrhose).
La biopsie hépatique doit être discutée seulement si la ferritinémie est supérieure à 1 000 µg/L ou s’il existe une augmentation des ASAT (aspartate-aminotransférases) ou un cofacteur de mala-die hépatique (alcool, virus, syndrome métabolique, etc.).
La PBH permet :
• de confirmer et semi-quantifier la surcharge en fer ;
• d’évaluer le degré de fibrose.
Pour visualiser au mieux la fibrose, une coloration dite « spéciale » de la fibrose doit être faite (trichrome de Masson, Rouge Sirius, etc.).
Points clés
• La cirrhose est un processus diffus caractérisé par une fibrose mutilante détruisant l’architecture nor-male du foie et isolant des nodules hépatocytaires.
• Il n’est pas forcément nécessaire d’avoir une preuve histologique pour poser le diagnostic de cirrhose.
• Certains signes histologiques peuvent orienter le diagnostic étiologique d’une hépatopathie. La biopsie hépatique garde une place dans certaines pathologies telles que l’hépatite alcoolique aiguë, la stéa-tohépatite dysmétabolique ou l’hépatite auto-immune.
• Au cours de l’hémochromatose, la biopsie hépatique est indiquée pour rechercher une éventuelle fibrose importante/cirrhose, et ne doit être discutée que si la ferritinémie est supérieure à 1 000 µg/L, ou s’il existe une augmentation des ASAT ou un cofacteur de maladie hépatique. Lorsqu’elle est indi-quée, sur la PBH évalue la fibrose, la surcharge en fer.
Chapitre 2. Item 304 – Tumeurs du foie, primitives et secondaires
I. Tumeurs bénignes
II. Tumeurs primitives malignes
III. Tumeurs secondaires (métastases)
Hiérarchisation des connaissances tableau 4.4
I. Tumeurs bénignes
A. Hémangiome (angiome)
•
• Nature de la lésion : tumeur vasculaire bénigne faite de cavités de taille variable remplies de sang et bordées par des cellules endothéliales sans signes de malignité.
• Diagnostic : radiologique (échographie ++, voire IRM si doute).
• Évolution : en général lésion stable, asymptomatique. Les complications (hémorragies et thromboses intralésionnelles) sont très rares et concernent les lésions très volumineuses.
• PBH pour examen anatomopathologique contre-indiquée (risque hémorragique).
• Traitement : aucun en l’absence de complication, pas de surveillance.
B. Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
• Lésion intéressant environ 0,1 % de la population avec prédominance féminine (entre 20 et 50 ans), non associée à la prise d’œstroprogestatifs, souvent de découverte fortuite.
• Nature de la lésion : lésion hyperplasique (polyclonale), secondaire à des anomalies vascu-laires focales.
• Aspect anatomopathologique :
– macroscopie : lésion bien limitée, sans capsule, homogène sans nécrose ni hémorragie avec une cicatrice fibreuse centrale (très fréquente mais pas toujours présente) (figure 4.7) ;
–
• Évolution : pas de risque d’évolution vers un cancer, complications très rares (hémorragies, douleurs).
• Traitement : en général aucun, pas de surveillance nécessaire. L’exérèse chirurgicale peut être discutée en cas de doute diagnostique persistant même après biopsie ou en cas de symptomatologie (avis spécialisé).
Remarque
Il est conseillé de faire une biopsie de la lésion et du foie non lésionnel car le diagnostic anatomopathologique est facilité par la comparaison de ces deux éléments (aspect microscopique et immunomarquages). Cela est vrai également pour le diagnostic anatomopathologique d’adénome hépatocellulaire.
C. Adénome hépatocellulaire
• Tumeur encore plus rare (< 0,01 %) intéressant la femme entre 20 et 50 ans avec un rôle fa-vorisant des contraceptifs oraux.
• Nature de la lésion : lésion tumorale hépatocytaire bénigne (prolifération monoclonale d’hépatocytes).
• Aspect anatomopathologique :
– macroscopie : lésion bien limitée, sans capsule, parfois hétérogène (nécrose, hémorragie), sans cicatrice fibreuse centrale (figure 4.8) ;
–
•
• Évolution : lésion tumorale bénigne avec un risque de transformation en carcinome hépato-cellulaire et un risque hémorragique (hémopéritoine). Ces deux risques de complications dé-pendent de la taille de la lésion et de son sous-type.
• Traitement : au mieux discuté en RCP en milieu spécialisé. La contraception orale doit être arrêtée.
•
• Les décisions thérapeutiques peuvent parfois dépendre du sous-type de l’adénome.
D. Kyste biliaire
•
• Nature de la lésion, aspect : kyste dont la paroi fibreuse est tapissée par des cellules de type biliaire et contenant du liquide clair sécrété par ces cellules. Il ne communique pas avec les voies biliaires.
• Diagnostic : radiologique (le plus souvent échographique).
• Traitement : aucun en l’absence de complication (hémorragie intrakystique, infection), pas de surveillance.
II. Tumeurs primitives malignes
Remarque :
A. Carcinome hépatocellulaire (CHC)
1. Épidémiologie
•
• Survient en Occident dans environ 90 % des cas sur un foie cirrhotique ou avec fibrose avancée.
2. Histologie
Le CHC correspond à une tumeur épithéliale maligne avec une différenciation hépatocytaire des cellules tumorales. Il appartient à la famille des adénocarcinomes car les cellules tumorales fabriquent et exportent des substances (bile, albumine, etc.) (figure 4.10).
• le carcinome hépatocellulaire fibrolamellaire. Il survient chez le sujet jeune, habituellement sur un foie non cirrhotique, avec des anomalies moléculaires quasiment spécifiques (présence d’un transcrit de fusion DNAJB1-PRKACA) et serait de meilleur pronostic ;
• l’hépato-cholangiocarcinome. La tumeur présente deux composantes intriquées de carcinome hépatocellulaire et de cholangiocarcinome. Les modalités de traitement de ce type de tumeur ne sont pas clairement codifiées. Ces tumeurs seraient plus proches des cholangiocarcinomes.
3. Lésions précancéreuses
•
•
• L’adénome hépatocellulaire peut se transformer en CHC.
•
4. Diagnostic
En effet, en cas de cirrhose, il est possible de porter un diagnostic de CHC sur des caractéristiques précises en imagerie. L’utilisation des critères d’imagerie pour poser le diagnostic de CHC doit se faire dans des conditions techniques et d’interprétation rigoureuses. Il s’agit là d’une exception à la notion générale de « preuve histologique de cancer obligatoire ».
En cas de foie non cirrhotique, la biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic de CHC.
En cas d’imagerie atypique ou en l’absence de cirrhose, la PBH échoguidée sur la tumeur et sur le foie non tumoral avec examen anatomopathologique est nécessaire.
L’analyse histologique permet de faire le diagnostic de CHC et de donner des éléments pronostiques qui peuvent être pris en compte pour la stratégie thérapeutique ultérieure.
L’évaluation du foie non tumoral permet d’identifier et caractériser l’existence d’une hépatopathie sous-jacente, en complément des données de la biologie et de l’imagerie.
5. Extension
L’extension des CHC se fait principalement par voie vasculaire (les métastases ganglionnaires sont donc exceptionnelles au cours du CHC).
B. Cholangiocarcinome
C’est la deuxième tumeur primitive du foie en fréquence (environ 10 %).
1. Types histologiques
Le cholangiocarcinome correspond à une tumeur épithéliale maligne à différenciation biliaire ; il s’agit d’un adénocarcinome.
2. Types anatomiques
• le cholangiocarcinome intrahépatique (10 %) ;
• le cholangiocarcinome périhilaire ou tumeur de Klatskin (50 %) ;
• le cholangiocarcinome distal de la voie biliaire principale (extrahépatique) (40 %).
Histologiquement, les cholangiocarcinomes sont classés en fonction de leur grade de différenciation : bien/moyennement/peu différencié (figure 4.11).
3. Facteurs de risque, lésions précancéreuses
• cholangite sclérosante primitive ;
• cirrhose
• lithiase biliaire intrahépatique ;
• malformations biliaires ;
• parasitoses intrabiliaires.
• la dysplasie de l’épithélium biliaire (néoplasie intra-épithéliale biliaire) ;
• la néoplasie papillaire intracanalaire.
4. Diagnostic
Les cholangiocarcinomes hilaires ou de la voie biliaire principale sont moins « accessibles » : la preuve histologique ou cytologique du cancer avant chirurgie est parfois difficile à obtenir (ponction guidée par échoendoscopie ou prélèvements endobiliaires par brossage ou biopsies, etc.). La confirmation histologique ne se fait parfois que sur la pièce de résection opératoire.
5. Extension
III. Tumeurs secondaires (métastases)
Les cancers primitifs le plus souvent en cause sont :
• les adénocarcinomes digestifs : côlon +++, estomac, pancréas ;
• les cancers du sein, du poumon ;
• le mélanome.
Les métastases peuvent être :
• synchrones, lorsqu’elles sont d’emblée présentes lors du diagnostic du primitif ;
• métachrones, lorsqu’elles apparaissent dans un deuxième temps.
Dans un contexte de cancer connu, le diagnostic positif de métastase hépatique est en général radiologique.
La preuve histologique de la lésion n’est pas nécessaire dans un contexte de cancer primitif connu, his-tologiquement prouvé, évolutif ou récent (< 2-3 ans), avec une imagerie typique.
Une biopsie de suspicion de métastase peut être indiquée dans les cas suivants :
• aspect inhabituel des lésions à l’imagerie ;
• pas de cancer primitif connu ou retrouvé ;
• antécédent de cancer primitif ancien ;
• plusieurs antécédents de cancers différents (antécédent de cancer du sein et du côlon, par exemple) ;
• plusieurs primitifs présents d’emblée ;
• recherche d’une cible thérapeutique (récepteurs hormonaux, HER2, mutations KRAS, etc.).
• du type histologique (mélanome, adénocarcinome, tumeur endocrine, etc.) ;
• du site primitif (adénocarcinomes métastatiques coliques ou pancréatiques, mammaires, etc.) ;
• des éventuelles caractéristiques moléculaires de la tumeur (mutation KRAS, instabilité des mi-crosatellites, expression de HER2, expression de PD-L1, etc.).
• le nombre et la taille des lésions ;
• le type histologique avec sa différenciation (qui peut se modifier par rapport à la tumeur d’origine) ;
• l’extension ;
• la réponse au traitement préopératoire (régression tumorale) ;
• la qualité de l’exérèse avec mesure de la marge ;
• la présence d’éventuelles lésions du parenchyme hépatique non tumoral induites par les traitements préopératoires (toxicité des chimiothérapies).
Points clés
Tumeurs bénignes
• Le kyste biliaire et l’hémangiome sont des lésions hépatiques très fréquentes et leur diagnostic est radiologique.
• L’hyperplasie nodulaire focale est une lésion non tumorale sans risque de transformation cancéreuse dont le diagnostic est le plus souvent fait en imagerie.
• L’adénome hépatocellulaire est une lésion tumorale bénigne qui se transforme en cancer ou saigner. Il existe différents sous-types d’adénomes hépatocytaires de pronostic différent. Une PBH dirigée avec examen anatomopathologique est nécessaire.
Tumeurs malignes
• En cas de cirrhose, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire peut être affirmé sur certains critères stricts d’imagerie. En cas d’imagerie atypique ou en l’absence de cirrhose, la PBH dirigée avec examen anatomopathologique est nécessaire.
• Pour les métastases hépatiques, la preuve histologique de la lésion n’est pas nécessaire dans un con-texte de cancer primitif connu, histologiquement prouvé, évolutif ou récent, avec une imagerie ty-pique.
• Pour les métastases, le traitement étant dépendant du type histologique, du site primitif et d’éventuelles caractéristiques propres (moléculaires/immunohistochimiques) de la tumeur, une biop-sie peut être indiquée en l’absence de cancer primitif connu ou retrouvé, d’antécédent de cancer primitif ancien ou de plusieurs antécédents de cancers, ou pour rechercher une cible thérapeutique spécifique.
Chapitre 3. Item 167 – Hépatites virales
I. Prérequis : histologie du foie
II. Définition des hépatites
III. Hépatites aiguës et biopsie hépatique
IV. Hépatites virales chroniques et biopsie hépatique
Hiérarchisation des connaissances tableau 4.5
I. Prérequis : histologie du foie
Histologiquement, le parenchyme hépatique est constitué de lobules, schématiquement hexagonaux, avec un espace porte à chaque sommet. Les lobules sont centrés par une veine centrolo-bulaire.
L’espace porte (figure4-12) est constitué d’un tissu conjonctif contenant :
• une branche de la veine porte ;
• une ou plusieurs branches de l’artère hépatique ;
• un ou plusieurs canaux biliaires interlobulaires.
La première rangée d’hépatocytes bordant un espace porte est appelée la lame bordante hépatocytaire.
Les hépatocytes sont disposés en travées séparées par les sinusoïdes. Les sinusoïdes sont bordées de cellules endothéliales et de cellules de Küpffer (histiocytes tissulaires).
Les sinusoïdes drainent le sang provenant de l’espace porte vers les veines centrolobulaires (qui se drainent vers les veines sus-hépatiques).
II. Définition des hépatites
Histologiquement, les hépatites sont caractérisées par des lésions de nécrose et d’inflammation au niveau du parenchyme hépatique.
La notion de caractère aigu ou chronique d’une hépatite est clinicobiologique (hépatite aiguë = durée < 6 mois, chronique = durée > 6 mois).
Au niveau du tissu hépatique, l’inflammation chronique est caractérisée par l’association de lé-sions nécrotico-inflammatoires sus-décrites avec une fibrose cicatricielle, pouvant s’aggraver au cours du temps et, éventuellement, aboutir à une cirrhose.
III. Hépatites aiguës et biopsie hépatique
Le diagnostic d’hépatite aiguë est clinique et biologique : il n’y a en général pas d’indication de la PBH sauf cas particulier (ex : suspicion d’hépatite auto-immune [cf. supra item 279] ou, plus ra-rement, d’hépatite médicamenteuse).
Les lésions histologiques n’étant pas spécifiques, on peut tout au plus voir des lésions qualifiées d’évocatrices d’une étiologie proposée, compatibles ou inhabituelles (en proposant alors d’autres étiologies possibles).
À noter que l’hépatite alcoolique dite aiguë n’est pas à proprement parler une hépatite aiguë au sens clinique. Elle a été dénommée ainsi parce que l’on observe des polynucléaires neutrophiles associés aux lésions hépatocytaires, mais il y a toujours une fibrose associée fréquemment au stade de cirrhose. Il s’agit donc d’un épisode clinique aigu sur une hépatopathie alcoolique chro-nique (cf. supra item 279).
IV. Hépatites virales chroniques et biopsie hépatique
La fibrose hépatique doit être systématiquement évaluée, en 1re intention par des tests non inva-sifs (cf. supra item 279).
Une PBH ne se discute que si son résultat influence la prise en charge du patient (ex : recherche de cirrhose avec tests non invasifs ininterprétables).
• une évaluation semi-quantitative de l’activité nécrotico-inflammatoire ;
• une évaluation semi-quantitative et qualitative de la fibrose ;
• de rechercher des signes évocateurs d’une pathologie associée (stéatohépatite, hémochro-matose, etc.).
Attention
L’évaluation semi-quantitative de la fibrose nécessite la réalisation de colorations spéciales telles que le trichrome de Masson ou le rouge Sirius.
Les évaluations semi-quantitatives de l’activité et de la fibrose sont exprimées par des scores his-tologiques, le plus utilisé en France étant le score METAVIR.
Score METAVIR
Ce score a été conçu pour les hépatites chroniques virales C mais s’applique aussi aux hépatites chroniques virales B.
Il est semi-quantitatif et qualitatif (tableau 4.6).
La fibrose au cours des hépatites virales est à point de départ portal puis s’étend plus ou moins dans le lobule pour former des septa ou des ponts fibreux (figure 4.15). Au maximum, elle réalise une cirrhose :
•
•
• septa : travée de fibrose traversant la biopsie (même valeur qu’un pont pour l’établissement d’un score de fibrose histologique)
Points clés
• Histologiquement, les hépatites sont caractérisées par des lésions de nécrose et d’inflammation du parenchyme hépatique.
• Le diagnostic d’hépatite aiguë est clinique et biologique : il n’y a en général pas d’indication de la PBH.
• L’inflammation chronique est caractérisée par l’association de lésions de destruction du parenchyme (= activité nécrotico-inflammatoire de l’hépatite) avec une fibrose cicatricielle, qui s’aggrave au cours du temps et peut aboutir à une cirrhose.
• Le pronostic des hépatites chroniques est lié principalement au degré de fibrose.
• Depuis la validation des tests non invasifs d’évaluation de la fibrose et depuis le traitement antiviral direct du virus de l’hépatite C, la PBH est très rarement indiquée en cas d’hépatite virale chronique.