CHAPITRE IV - Pathologie Urologique
Auteurs : Jacqueline Fontugne, Yves Allory
Plan :
Item 310 –Tumeurs de la prostate
Item 311 –Tumeurs du rein de l’adulte
Item 313 – Tumeurs du testicule
Item 314 –Tumeurs vésicales
Item 310 –Tumeurs de la prostate
I. Prérequis
II. Épidémiologie
III. Types histologiques
IV. Histoire naturelle du cancer de prostate
V. Diagnostic du cancer de prostate
VI. Facteurs pronostiques
VII. Principes de la prise en charge du cancer de prostate
Hiérarchisation des connaissances – Tableau 1
I. Prérequis
A. Anatomie élémentaire
La prostate est constituée principalement de deux zones : la zone périphérique (prédominant dans la zone postérieure en regard du rectum) ; la zone de transition (de chaque côté de l’urètre prostatique).
B. Histologie
Dans les deux zones prostatiques, il y a :
• des glandes exocrines avec deux couches de cellules (Figure. 10.1) :
– les cellules basales en périphérie (marqueur nucléaire p63+) associées à de rares cellules neuroendocrines (chromogranine A+),
– et les cellules luminales au centre (marqueur nucléaire p63−) qui synthétisent le liquide prostatique, notamment la kallicréine 3, glycoprotéine appelée aussi antigène prostatique spécifique (PSA) ;
• et autour des glandes du tissu musculaire lisse abondant.
Remarque : L’hypertrophie bénigne de la prostate correspond à une hyperplasie des glandes et du tissu musculaire lisse, développée aux dépens de la zone de transition.
II. Épidémiologie
•
• On dénombre environ 50 000 nouveaux cas par an et environ 8 700 décès par an en France.
• Un homme français sur huit au cours de sa vie est affecté par ce cancer.
• L’âge médian au diagnostic est de 68 ans.
•
III. Types histologiques
•
• Carcinome neuroendocrine (type à petites ou grandes cellules), correspondant le plus souvent à la transformation d’un adénocarcinome prostatique traité par suppression hormonale androgénique.
• Autres tumeurs exceptionnelles (sarcome, tumeur stromale, etc.).
IV. Histoire naturelle du cancer de prostate
L’adénocarcinome de prostate ne provient pas de la dégénérescence de l’hyperplasie bénigne. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un cancer qui évolue très lentement.
L’adénocarcinome prostatique :
• est le plus souvent localisé (limité à la prostate), mais peut évoluer localement et s’étendre au tissu adipeux extra-prostatique, aux vésicules séminales ou aux organes adjacents ;
• donne des métastases ganglionnaires d’abord pelviennes, puis à distance ;
• puis des métastases osseuses multiples (le plus souvent ostéocondensantes) ;
• et plus rarement des métastases hépatiques ou pulmonaires.
• est le plus souvent androgénodépendant (la croissance dépend de la présence d’androgènes) ;
• synthétise notamment, sous l’effet des androgènes, le PSA dont la mesure dans le sang permet de suivre l’évolution de la maladie.
On distingue deux phases évolutives :
• la phase initiale d’hormonodépendance, qui justifie dans les formes métastatiques le traitement par suppression androgénique ;
• la phase de résistance à la castration qui survient au bout de 2 ans en moyenne de traitement hormonal par un phénomène d’adaptation-sélection des cellules tumorales. À ce stade, les cellules peuvent ne plus élaborer de PSA, et ce marqueur est alors pris en défaut. C’est à cette phase que la tumeur peut prendre une différenciation neuroendocrine. En dehors de la différenciation neuroendocrine, il existe d’autres mécanismes de résistance et d’échappement au traitement (amplification, mutations et épissages alternatifs du récepteur aux androgènes par exemple).
V. Diagnostic du cancer de prostate
A. Circonstances diagnostiques les plus fréquentes
•
• Anomalie du toucher rectal.
• Découverte fortuite lors d’une prise en charge d’une hyperplasie prostatique bénigne.
• Signes locaux (douleur, dysurie en rapport avec l’obstruction) et/ou généraux (cancer de prostate métastatique).
B. Dosage de l’antigène prostatique spécifique
C. Prélèvements diagnostiques
• à l’aiguille fine par voie endorectale (transrectales) et échoguidées, après arrêt des anticoagulants le cas échéant ;
• après préparation par lavement ;
• après ECBU (examen cytobactériologique des urines) stérile et antibioprophylaxie (2 heures avant) ;
• sous anesthésie locale ;
• en cartographie en sextant : 12 prélèvements (2 par sextant : apex, médian, base en périphérie [latéral] et en paramédian [médiolobaire], à droite et à gauche) (Figure. 10.3). Des biopsies supplémentaires, ciblées sur le ou les nodules suspects en cas d’image de score radiologique PI-RADS 4 ou 5 (prostate imaging reporting and data system) à l’IRM prostatique. Les biopsies sont transmises en anatomopathologie dans des flacons séparés, étiquetés (un flacon par sextant).
Le score de Gleason est un score évaluant la différenciation des carcinomes (c’est-à-dire leur ressemblance avec le tissu glandulaire prostatique normal). Il a une valeur pronostique considérable, il est donc dit histopronostique. Chaque foyer tumoral est coté par un grade élémentaire de 1 à 5 en fonction de l’architecture (grades 1 à 3 : glandes bien formées, grade 4 : glandes mal formées et/ou fusionnées et/ou cribriformes, grade 5 : cellules isolées ou nappes cellulaires ou massifs sans lumière glandulaire ou nécrose au centre des structures tumorales) (Figure. 10.4).
• Exemple 1 : un score 7 = 3 + 4 est plus grave qu’un score 6 = 3 + 3.
• Exemple 2 : un score 7 = 4 + 3 est plus grave qu’un score 7 = 3 + 4.
Par souci de simplification, en particulier dans le dialogue avec le patient, les scores de Gleason sont regroupés en groupes de grades histopronostiques dans la classification de l’ISUP (International Society of Urological Pathology)/OMS (Tableau 10.1).
L’examen anatomopathologique précise alors :
• le type histologique de cancer ;
• le score de Gleason ;
• la surface de copeaux envahie par le cancer (en fonction de la surface de copeaux envahie, stade T1a : ≤ 5 % cancer, T1b : > 5 % cancer).
VI. Facteurs pronostiques
• Valeur du PSA sérique au diagnostic
• Stade clinique :
– T1 : tumeur non palpable, non visible en imagerie
– T2 : tumeur intraprostatique
– T2a : moins de la moitié d’un lobe atteint
– T2b : plus de la moitié d’un lobe atteint
– T2c : atteinte des deux lobes
– T3 : tumeur avec extension extra-prostatique (tissu adipeux périprostatique ou vésicule séminale)
– T4 : tumeur envahissant les organes adjacents
•
VII. Principes de la prise en charge du cancer de prostate
Pour les formes localisées, on tient compte de la classification de D’Amico pour guider le choix thérapeutique. Cette classification permet d’évaluer le risque de progression, estimé par la survenue d’une récidive biochimique à 10 ans (réascension du PSA après traitement radical, témoignant d’une reprise évolutive de la maladie) (Tableau 10.2).
La stratégie thérapeutique au stade localisé, en fonction du groupe à risque selon la classification de D’Amico et du contexte clinique, peut reposer sur :
• l’abstention-surveillance, pour les patients à l’espérance de vie limitée ;
• la surveillance active : réalisation régulière du dosage de la PSA, d’un toucher rectal et de biopsies. Elle peut être proposée en raison de la très faible agressivité des cancers à faible risque, certains ne progressant jamais. Un traitement invasif à visée curative est indiqué en cas d’évolution du cancer ;
• la curiethérapie interstitielle ;
• la radiothérapie externe ;
• les ultrasons focalisés (HIFU) ;
• la chirurgie par prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire.
• de définir le type histologique de cancer ;
• de décrire la topographie du ou des foyers tumoraux (le cancer de prostate est souvent multifocal) ;
• d’évaluer le score de Gleason et le groupe de grade histopronostique ISUP/OMS sur l’ensemble de la pièce ; lorsqu’il y a plusieurs nodules tumoraux (ce qui est fréquent), le score de Gleason est évalué pour chaque nodule ;
• d’apprécier le stade d’extension tumorale pT ;
• d’apprécier les limites chirurgicales (R0 : limite saine, absence de reliquat tumoral ; R1 : reliquat tumoral microscopique = atteinte microscopique de la limite de résection à mesurer en mm) ;
• d’évaluer les ganglions présents dans la graisse périprostatique ou dans les curages ilio-obturateurs.
Au stade métastatique, la prise en charge thérapeutique repose sur :
• la castration par : hormonothérapie (castration chimique) = agonistes/antagonistes de la LH-RH (luteinizing hormone – releasing hormone), chirurgie, acétate de cyprotérone ;
• + irradiation palliative, chirurgie de décompression médullaire ;
• le traitement symptomatique : antalgiques/biphosphonates.
Doit être discutée en RCP une chimiothérapie d’emblée pour les patients avec forte masse tumorale.
Points clés
• Le cancer de prostate est un adénocarcinome (> 95 % des cas).
• Le cancer de prostate se développe le plus souvent aux dépens de la zone périphérique de la prostate.
• Le diagnostic de cancer de prostate est anatomopathologique, il repose sur l’analyse morphologique de biopsies prostatiques.
• Les biopsies sont échoguidées, à l’aiguille fine, par voie endorectale.
• La cartographie en sextant consiste en 12 prélèvements (2 par sextant), elle est complétée par des biopsies ciblées en cas d’image classée PI-RADS 4 ou 5 à l’IRM.
• Les biopsies sont mises dans des flacons séparés, étiquetés (1 flacon par sextant).
• Le score de Gleason est un score histopronostique évaluant la différenciation.
• Le score de Gleason, de 6 à 10, est la somme sur les biopsies du grade le plus représenté (1er chiffre) et du grade le plus élevé (2e chiffre).
• Le score de Gleason est classé en groupes histopronostiques ISUP/OMS numérotés de 1 à 5.
• Le score de Gleason est pris en compte dans la classification de D’Amico qui permet guider le choix thérapeutique pour le cancer de prostate localisé.
Item 311 –Tumeurs du rein de l’adulte
I. Épidémiologie
II. Types histologiques principaux
III. Oncogenèse du carcinome rénal à cellules claires – Voie de dissémination
IV. Diagnostic
Hiérarchisation des connaissances – Tableau 2
I. Épidémiologie
• le 3e cancer urologique en fréquence en France après la prostate et la vessie, le 7e toutes localisations confondues ;
• d’incidence moyenne (15 300 nouveaux cas par an environ), en augmentation ;
• avec une prédominance masculine (sex-ratio H/F = 2) ;
• observés chez des patients dont l’âge médian est de 68 ans ;
• responsables de 5 600 décès par an en France.
Les facteurs de risque sont : le tabagisme, l’obésité, l’hypertension artérielle, l’hémodialyse (fréquence plus élevée notamment des carcinomes papillaires du rein chez les hémodialysés).
Il existe des formes héréditaires dont les principales sont :
• la maladie de von Hippel-Lindau (mutation du gène VHL) qui prédispose à la survenue de carcinomes rénaux à cellules claires ;
• la sclérose tubéreuse de Bourneville (mutation du gène TSC1 ou TSC2) qui prédispose à la survenue d’angiomyolipomes et plus rarement de carcinomes rénaux ;
• le syndrome de Birt-Hogg-Dubé (mutation du gène FLCN) qui prédispose à la survenue de carcinomes à cellules chromophobes et d’oncocytomes ;
• la léiomyomatose cutanéo-utérine héréditaire avec cancer rénal (mutation du gène FH) qui prédispose à la survenue de léiomyomes cutanés, utérins et de carcinome rénaux (de sous-type histologique dit « FH-déficient »).
II. Types histologiques principaux
• Les plus fréquentes sont les tumeurs malignes (90 % des cas) :
– carcinome rénal à cellules claires (75 % des cas). Cette entité est classiquement constituée de cellules au cytoplasme abondant et clair (optiquement vide du fait de la dissolution du cytoplasme riche en glycogène et en gouttelettes lipidiques), séparées par un stroma vasculaire ;
– carcinomes papillaires du rein (15 % des cas) ;
– carcinome rénal à cellules chromophobes (5 % des cas) ;
– carcinome des canaux collecteurs de Bellini (1 % des cas) ;
–
Tous les carcinomes rénaux peuvent se dédifférencier en carcinomes sarcomatoïdes : il ne s’agit pas d’un type histologique particulier, mais d’une forme évolutive de mauvais pronostic.
• Les tumeurs bénignes (10 % des cas) peuvent être :
– un angiomyolipome (Figure. 11.1) ;
– un oncocytome rénal.
• carcinomes rénaux à cellules chromophobes : meilleur pronostic que les carcinomes rénaux à cellules claires ;
• carcinomes papillaires : pronostic intermédiaire entre les carcinomes rénaux à cellules chromophobes et les carcinomes rénaux à cellules claires ;
• carcinome des canaux collecteurs de Bellini : très mauvais pronostic.
Cette classification est également importante sur le plan clinique pour les formes métastatiques car les traitements systémiques proposés dépendent du type histologique (notamment thérapies ciblées et/ou immunothérapies).
III. Oncogenèse du carcinome renal à cellules claires – Voie de dissémination
Cette inactivation conduit à l’activation de la voie de l’hypoxie via le facteur HIF, entraînant la croissance des cellules tumorales et la synthèse de VEGF qui favorise la néoangiogenèse indispensable au développement de la tumeur. Ce mécanisme explique que les thérapies ciblées utilisées dans les carcinomes rénaux à cellules claires métastatiques sont des molécules antiangiogéniques. Le rôle du gène VHL explique qu’un sujet atteint de la maladie de von Hippel-Lindau (porteur d’une mutation de VHL) soit prédisposé au développement de carcinomes rénaux à cellules claires.
Le carcinome rénal à cellules claires dissémine :
• par voie lymphatique, donnant des métastases ganglionnaires ;
• par voie hématogène, donnant des métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses, et parfois cérébrales ou pancréatiques ou surrénaliennes. Les métastases peuvent apparaître même très longtemps après la néphrectomie.
Le carcinome rénal à cellules claires peut avoir une extension veineuse (thrombus tumoral dans la veine rénale possible).
Remarque : Il a également été montré que les inhibiteurs de points de contrôles immunologiques (immune checkpoint) constituent une autre possibilité pour traiter les carcinomes rénaux à cellules claires métastatiques.
IV. Diagnostic
Les tumeurs du rein sont découvertes :
• souvent fortuitement sur une imagerie (tumeur asymptomatique) ;
• à l’occasion de signes locaux (hématurie, varicocèle, douleurs, masse palpable) ;
• à l’occasion de signes généraux (fièvre, altération de l’état général, syndrome paranéoplasique) ;
• à l’occasion de signes en rapport avec les localisations métastatiques (douleurs osseuses par exemple).
Le scanner peut apporter un élément d’orientation lorsqu’il détecte une composante graisseuse dans la tumeur, très évocatrice d’un angiomyolipome (cf. Figure. 11.1). La biopsie de la masse n’est pas indiquée en cas d’angiomyolipome typique à l’imagerie. En dehors de l’angiomyolipome typique à l’imagerie, le diagnostic formel est anatomopathologique et nécessite un prélèvement tissulaire avec examen anatomopathologique qui est réalisé :
• le plus souvent par examen de la pièce opératoire de néphrectomie partielle ou totale (diagnostic définitif postopératoire) (Figure. 11.2). Le traitement chirurgical est le standard de prise en charge des cancers du rein localisés ;
• par biopsie transpariétale de la masse rénale ;
• très rarement par examen extemporané de la lésion (lorsque le diagnostic peut modifier l’acte chirurgical) ;
• par biopsie d’une métastase (foie, poumon, os).
Une biopsie transpariétale de la masse rénale sous échographie ou scanner peut être indiquée lorsque le résultat histologique est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique :
• lorsqu’une surveillance seule est envisagée (tumeur bénigne suspectée) ;
• lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé :
– suspicion de lymphome,
– cancer du rein métastatique ou inextirpable ne devant pas être traité chirurgicalement,
– contexte de cancer extrarénal connu (suspicion d’une métastase au rein d’un cancer extrarénal) ;
• lorsqu’un traitement ablatif est envisagé (radiofréquence, cryoablation, par exemple) ;
• chez des patients avec comorbidités notables pour lesquels la néphrectomie doit être discutée ;
• chez les patients avec insuffisance rénale chronique ou rein unique, pour lesquels la néphrectomie doit être évitée (préservation néphronique indispensable). Sur une biopsie, il faut notamment préciser le type histologique et, pour le carcinome à cellules claires et les carcinomes papillaires, le grade OMS/ISUP (Figure. 11.3). Le grade est coté par ordre croissant de gravité (de 1 à 4) et évalue l’agressivité de la tumeur (facteur histopronostique).
Le grade OMS/ISUP repose sur l’aspect et la taille des nucléoles pour les grades 1 à 3. Les nucléoles sont absents (ou discrets même au fort grossissement) pour le grade 1 alors qu’ils sont éosinophiles et proéminents au faible grossissement pour le grade 3 (<). Le grade 4, le plus grave, correspond à la présence de cellules très atypiques (pléomorphisme nucléaire, cellules géantes) et/ou rhabdoïdes et/ou sarcomatoïdes.
• taille de la lésion (plus grand diamètre en centimètres) ;
• type histologique suivant la dernière classification de l’OMS (2022) (le plus souvent carcinome rénal à cellules claires) ;
• les facteurs pronostiques :
– grade OMS/ISUP (cf. Figure. 11.3),
– composante sarcomatoïde ou rhabdoïde en pourcentage,
– nécrose (oui/non, %),
– extension tumorale : extension extrarénale (oui/non). Si oui, préciser si possible :
– graisse périrénale/graisse hilaire/fascia de Gerota/autres,
– voie excrétrice : saine/envahie,
– surrénale : présente ou absente/saine/envahie par contiguïté/envahie par métastase,
– limites chirurgicales (saines/envahies),
– sections veineuses au contact du thrombus (oui/non) ;
• autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs : emboles vasculaires (non/oui) ;
• critères permettant de déterminer le pT :
– nombre de ganglions régionaux envahis (si prélevés)
– pTNM en précisant l’année d’édition.
Points clés
• La classification de l’OMS 2022 des tumeurs rénales repose sur des critères histologiques et moléculaires.
• Les sous-types histologiques ont une valeur pronostique.
• Le carcinome rénal à cellules claires est de loin le type le plus fréquent (75 % des cas).
• Le grade ISUP/OMS a une valeur pronostique, il doit être précisé pour le carcinome rénal à cellules claires et les carcinomes papillaires.
• Le diagnostic de cancer du rein nécessite un prélèvement tissulaire avec examen anatomopathologique qui est réalisé le plus souvent par examen de la pièce opératoire de néphrectomie partielle ou totale (diagnostic définitif postopératoire), parfois par biopsie transpariétale de la masse rénale sous échographie ou scanner dans certains cas.
Pour en savoir plus : Bensalah K, Bigot P, Albiges L, Bernhard JC, Bodin T, Boissier R, et al. Recommandations françaises du comité de cancérologie de l’AFU – actualisation 2020-2022 : prise en charge du cancer du rein. Prog Urol 2020 ; 30 : S2-S51.
Item 313 – Tumeurs du testicule
I. Prérequis
II. Épidémiologie
III. Types histologiques principaux
IV. Histoire naturelle
V. Diagnostic
VI. Principes de la prise en charge
Hiérarchisation des connaissances – Tableau 3
I. Prérequis
L’histologie et l’anatomie simple du testicule permettent de comprendre la classification des cancers du testicule.
A. Histologie
Le testicule est entouré par une fine couche de tissu conjonctif, l’albuginée, puis plus en dehors par une séreuse (cellules mésothéliales), appelée la vaginale, lui permettant d’être mobile dans le scrotum.
Le testicule est constitué :
• de tubes séminifères avec des gamètes en développement (spermatogonies, spermatocytes 1 et 2, spermatides, spermatozoïdes), des cellules de soutien (cellules de Sertoli), le tout limité par une membrane basale ;
• de tissu interstitiel entre les tubes séminifères où siègent les cellules de Leydig qui synthétisent la testostérone.
B. Anatomie
• Les tubes séminifères s’abouchent dans le rete testis, un réseau tubulaire situé dans le hile du testicule où se continue la maturation des spermatozoïdes.
• L’épididyme surmontant le testicule poursuit ce réseau tubulaire, et se poursuit par le canal déférent.
• Le canal déférent avec la veine et les artères spermatiques constitue le cordon spermatique.
• Chaque canal déférent rejoint la vésicule séminale au niveau de la prostate, et donne un canal éjaculateur s’abouchant dans l’urètre.
II. Épidémiologie
• environ 2 700 nouveaux cas de cancer du testicule sont diagnostiqués en France par an (2018) ;
• il concerne 1 à 1,5 % de tous les cancers chez l’homme ;
• 8,7 nouveaux cas/100 000 hommes/an sont recensés.
Mais il est le plus fréquent des cancers solides chez l’homme entre 15 et 34 ans, avec un âge médian au diagnostic de 35 ans.
Les facteurs de risque avérés sont :
• un antécédent de cryptorchidie, même traitée (risque relatif 5 à 10 fois plus élevé) ;
• les dysgénésies gonadiques, les maladies syndromiques (trisomie 21, Klinefelter) ;
• un antécédent familial du 1er degré de tumeur testiculaire, la présence ou un antécédent de tumeur testiculaire controlatérale ;
• l’atrophie testiculaire (torsion, infection, traumatisme) ;
• la consommation régulière de cannabis.
III. Types histologiques principaux
On distingue les tumeurs germinales (TG) des tumeurs non germinales. Les tumeurs germinales sont les plus fréquentes (95 % des cancers du testicule), avec cependant une différence de fréquence en fonction de l’âge. Au sein des tumeurs germinales, on différencie les tumeurs séminomateuses (TGS) des tumeurs non séminomateuses (TGNS).
Les tumeurs germinales dérivent des cellules germinales primitives qui donneront les gonies (spermatozoïdes chez l’homme). Lorsqu’elles cancérisent, elles peuvent avoir un phénotype de cellule gonadique germinale (séminome chez l’homme) ou devenir plus proches des tissus embryonnaires. Dans ce cas, le tissu tumoral de phénotype embryonnaire peut être indifférencié (carcinome embryonnaire) ou se différencier avec formation de tissus spécialisés dérivant des trois feuillets (tératome, avec des tissus matures ou immatures). Il peut aussi se différencier en tissus extra-embryonnaires (vésicule vitelline pour les tumeurs du sac vitellin, placenta pour les choriocarcinomes).
A. Classification de l’OMS simplifiée des tumeurs du testicule
1. Tumeurs germinales (95 % des tumeurs du testicule)
• Néoplasies germinales in situ.
• Tumeurs séminomateuses (60 %) (Figure. 12.1).
• Tumeurs non séminomateuses (40 %) :
– carcinome embryonnaire ;
– tumeur du sac vitellin (yolk sac tumor) ;
– choriocarcinome ;
– tératome ;
– tumeurs mixtes (mélange de composants séminomateux et/ou non séminomateux).
2. Autres tumeurs (5 %)
• Tumeurs des cordons sexuels (appelées aussi tumeurs du stroma gonadique) (le plus souvent bénignes) : à cellules de Leydig ou à cellules de Sertoli.
• Lymphome ou localisation de leucémie.
• Tumeurs du rete testis.
• Métastases.
• Autres (hémangiome, kyste dermoïde bénin, etc.).
Remarque :
B. Fréquence des types tumoraux en fonction de l’âge
•
– tumeurs du sac vitellin (50 %) ;
– tératome (15-20 %) ;
– tumeurs des cordons sexuels.
• Âge compris entre 15 et 50 ans : tumeur germinale (95 %) (les tumeurs non séminomateuses tendant à s’observer plutôt entre 20 et 30 ans et les tumeurs séminomateuses après 30 ans).
• Âge > 50 ans :
– tumeur germinale (10 %) ;
– lymphome > 30 % ++.
C. Diagnostics différentiels
Devant une tuméfaction scrotale ou une anomalie échographique testiculaire, il est important d’éliminer, sur des éléments cliniques et échographiques, les diagnostics différentiels des tumeurs testiculaires, qui sont :
• les pathologies inflammatoires (abcès, orchiépididymite) ;
• les pathologies vasculaires (infarctus testiculaire ancien, varicocèle) ;
• les kystes (du cordon) ;
• l’hydrocèle vaginale, la hernie inguinoscrotale.
IV. Histoire naturelle
La néoplasie germinale in situ est un précurseur des tumeurs germinales testiculaires. Plus de la moitié des hommes porteurs d’une néoplasie germinale in situ non traitée développent une tumeur germinale testiculaire dans les 5 ans. Les tumeurs germinales chez l’enfant prépubère suivent une autre oncogenèse et on n’observe pas de néoplasie germinale in situ dans ces cas. Les tumeurs du testicule peuvent donner une atteinte ganglionnaire puis métastatique. Les premiers relais ganglionnaires sont rétropéritonéaux et se situent au niveau des hiles rénaux, lieu d’abouchement des veines spermatiques, puis au niveau lomboaortique ou latérocave. L’atteinte ganglionnaire peut concerner les ganglions médiastinaux et sus-claviculaires gauches. L’évolution métastatique viscérale atteint préférentiellement le poumon, le foie et le cerveau, et rarement l’os.
V. Diagnostic
A. Circonstances de découverte
•
• Découverte lors d’un examen clinique, d’une autopalpation ou échographique (exploration pour hypofertilité par exemple).
• Gynécomastie (induite par une tumeur des cordons sexuels).
• Signes généraux ou en rapport avec les métastases.
B. Examen clinique
• Examen testiculaire bilatéral et comparatif.
• Recherche d’une masse abdominale ou ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).
• Recherche d’une gynécomastie
C. Échographie
Échographie scrotale bilatérale pour confirmer la masse intratesticulaire hypervascularisée et explorer le testicule controlatéral :
• homogène et hypoéchogène en faveur du séminome ;
• hétérogène en faveur d’une tumeur non séminomateuse.
D. Marqueurs tumoraux sériques
Il y a un lien entre marqueurs et type histologique :
• HCG totales (demi-vie 24 à 36 heures) :
– si faiblement augmentées : cellules syncytiotrophoblastiques dispersées, le plus souvent associées à un séminome ;
– si augmentées significativement : témoigne de la présence d’une composante de choriocarcinome.
• AFP (demi-vie 5-7 jours) : liée à la présence d’une composante de tumeur vitelline, et de façon inconstante d’une composante de carcinome embryonnaire.
• LDH : non spécifique d’un type histologique, liée au volume tumoral.
Il n’y a pas de marqueur spécifique du tératome.
Les marqueurs sériques doivent être dosés avant le traitement (valeur de référence) +++ et reflètent la masse tumorale. Ils ont un intérêt pour le pronostic et la surveillance (dosage après le traitement chirurgical en tenant en compte des demi-vies respectives).
Après exérèse de la tumeur primitive, si la tumeur est localisée au testicule, les marqueurs sont censés se normaliser. La durée théorique pour obtenir cette normalisation est fonction du niveau et de la demi-vie du marqueur. Si les marqueurs restent élevés après cette durée, cela témoigne d’une maladie résiduelle micrométastatique. De même, leur réascension après traitement initial témoigne d’une récidive métastatique.
E. Bilan d’extension
• Examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien +++.
• Autres examens en fonction des signes d’appel.
VI. Principes de la prise en charge
Tout nodule testiculaire suspect fait l’objet d’une exploration chirurgicale après dosage des marqueurs sériques et cryopréservation de sperme dans un CECOS (Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains).
Le traitement chirurgical est une orchidectomie par voie inguinale après ligature haute du cordon avec examen anatomopathologique de la pièce (pas de biopsie ++) (Figure. 12.2).
• le type histologique (suivant la classification de l’OMS en vigueur). Une étude immunohistochimique est fréquemment nécessaire pour définir précisément les composants séminomateux et non séminomateux et doit être mentionnée dans le compte rendu anatomopathologique ;
• les autres facteurs pronostiques (taille de la tumeur, emboles vasculaires en périphérie de la tumeur, invasion du rete testis) ;
• les éléments permettant de définir l’extension de la tumeur suivant la classification TNM ;
• la qualité de l’exérèse (limite de résection au niveau du cordon) ;
• la présence de néoplasie germinale in situ.
La chimiothérapie est utilisée en traitement adjuvant en fonction des critères pronostiques et en situation métastatique, présente au diagnostic initial ou apparaissant après orchidectomie. En cas de menace vitale par une maladie métastatique avancée (rare), la chimiothérapie doit être débutée avant l’orchidectomie. Les masses ganglionnaires résiduelles après chimiothérapie (en particulier abdominales) font l’objet d’une exérèse chirurgicale et d’un examen anatomopathologique : la chimiothérapie peut induire une nécrose tumorale ou une différenciation tumorale en tératome (bon pronostic), mais la présence de tissu tumoral vivace non tératomateux après chimiothérapie est un élément pronostique péjoratif justifiant de poursuivre un traitement systémique.
De manière générale, les principaux facteurs pronostiques sont :
• le type histologique (tumeur séminomateuse versus tumeur germinale non séminomateuse) ;
• le stade pTNM ;
• au stade localisé, en fonction du type histologique :
– séminome : envahissement du rete testis et/ou taille > 4 cm (ces critères restent discutés),
– tumeur non séminomateuse : emboles tumoraux (invasions lymphovasculaires) en périphérie de la tumeur ;
• les marqueurs sériques au nadir (point le plus bas) après chirurgie (dosés après la date de normalisation attendue d’après la demi-vie de chaque marqueur) qui servent à définir le stade I-S (maladie métastatique occulte).
Points clés
• Le cancer du testicule est une tumeur rare mais le plus fréquent des cancers solides chez l’homme entre 15 et 34 ans.
• Les tumeurs germinales représentent 95 % des tumeurs du testicule.
• Il n’existe pas de grade pour les tumeurs germinales, le pronostic étant dépendant du type histologique. D’un point de vue clinique et pronostique, le plus important est de distinguer les tumeurs séminomateuses (constituée uniquement de séminome) des tumeurs non séminomateuses, qui peuvent être constituées d’un seul ou de plusieurs types histologiques.
• Tout nodule testiculaire suspect doit faire l’objet d’une exploration chirurgicale après dosage des marqueurs sériques et cryopréservation de sperme dans un CECOS.
• La chirurgie consiste en une orchidectomie par voie inguinale après ligature haute du cordon avec examen anatomopathologique de la pièce (pas de biopsie ++).
Pour en savoir plus : Murez T, Fléchon A, Savoie P.-H, Rocher L, Camparo P, Morel-Journel N, et al. Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU – actualisation 2020-2022 : tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2020 ; 30 : S280-S313.
Item 314 –Tumeurs vésicales
Auteurs : Jacqueline Fontugne, Yves Allory
I. Prérequis : histologie de la paroi vésicale
II. Épidémiologie
III. Types histologiques principaux
IV. Classifications et pronostic
V. Diagnostic
Hiérarchisation des connaissances – Tableau 4
I. Prérequis : histologie de la paroi vésicale
Les couches successives de la vessie de la surface vers la profondeur sont :
• face à la lumière de la vessie, l’urothélium reposant sur une membrane basale ; il s’agit d’un épithélium pseudo-stratifié, constitué d’une couche basale, de plusieurs couches intermédiaires et d’une couche luminale (de cellules « en ombrelle »). L’urothélium tapisse la totalité des voies excrétrices urinaires (calices et bassinet du rein, uretères, vessies, urètre).
• le chorion ;
• la musculeuse (appelée aussi détrusor) ;
• la graisse périvésicale.
II. Épidémiologie
• le 4e cancer en France en incidence (environ 13 000 nouveaux cas invasifs [stades ≥ T1] en France en 2018) ;
• associés à une mortalité significative (7e rang des décès par cancer, avec 5 000 décès/an environ) ;
• le 2e cancer urologique en fréquence après le cancer de prostate ;
• à forte prédominance masculine (sex-ratio H/F = 6) ;
• observés à un âge médian au diagnostic de 75 ans.
Les facteurs de risque sont :
• en premier lieu le tabagisme (fraction attribuable au risque : 50 %) ;
• l’exposition à des facteurs professionnels (observée dans environ 10 % des cas) :
– amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine : industrie des colorants, des matières plastiques, du caoutchouc, pharmaceutique (tableau 15ter du régime général de la sécurité sociale),
– hydrocarbures aromatiques polycycliques : production d’aluminium, fonderies, bitume, isolants électriques (tableau 16bis du régime général de la sécurité sociale) ;
• les inflammations chroniques :
– bilharziose urinaire (en particulier en Égypte ou en Afrique de l’Ouest),
– vessie neurologique avec sondages à demeure, par exemple chez les paraplégiques ;
• l’arsenic (dans l’eau de boisson) ;
• les causes iatrogènes :
– médicamenteuses : cyclophosphamide (Endoxan),
– radiothérapie pelvienne (cancer du rectum, du col utérin ou de la prostate).
III. Types histologiques principaux
•
•
• Adénocarcinome primitif de la vessie ou adénocarcinome de l’ouraque (autour du résidu ouraquien sur le dôme de la vessie).
• Carcinome neuroendocrine à petites ou grandes cellules.
IV. Classifications et pronostic
Les carcinomes de vessie se développent aux dépens de l’urothélium. On distingue cliniquement deux grands cadres de tumeurs de vessie de pronostic et de traitement différents, selon l’envahissement ou non du muscle vésical : les tumeurs non infiltrant le muscle (TVNIM) et les tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM).
A. Lésions précancéreuses
Bien qu’il existe des lésions de dysplasie urothéliale, l’évolution de ces lésions est peu connue. Ce diagnostic est exceptionnel et sans conséquence thérapeutique. Le carcinome in situ de la vessie est considéré comme une lésion précancéreuse car à haut risque d’invasion (cf. infra). Les cystites chroniques (toxiques, radiques, liées à une bilharziose) peuvent évoluer vers des cancers de vessie, urothéliaux ou épidermoïdes.
B. Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle
Les TVNIM sont la forme la plus fréquente de cancer de vessie, représentant 75 à 80 % des tumeurs. Elles sont caractérisées par des récidives fréquentes mais avec un risque de progression vers l’invasion du muscle le plus souvent faible, mais qui dépend du type de TVNIM. Il convient de préciser le grade des TVNIM. Elles peuvent être de bas grade ou de haut grade en fonction du degré de désorganisation architecturale et des atypies cytonucléaires.
Les différentes TVNIM sont :
• les TVNIM d’architecture papillaire, les plus fréquentes, limitées à l’urothélium, sans franchissement de la membrane basale (stade pTa), comprenant :
– le carcinome urothélial papillaire de bas grade, souvent récidivant mais à faible risque de progression,
– le carcinome urothélial papillaire de haut grade, à plus haut risque de progression ;
• le carcinome in situ (stade pTis), qui est une lésion plane (sans papilles) sans franchissement de la membrane basale, qui est par définition toujours de haut grade, avec une probabilité forte de progresser vers l’invasion du chorion et au-delà ;
• le carcinome urothélial infiltrant le chorion (stade pTa), à haut risque de progression vers l’invasion musculaire.
L’histoire naturelle des TVNIM permet de les traiter en 1re intention en conservant la vessie, par des résections successives plus ou moins complétées de BCG (bacille de Calmette et Guérin)-thérapie ou de chimiothérapie intravésicale pour prévenir les récidives et la progression vers l’invasion musculaire.
C. Tumeurs de vessie infiltrant le muscle
Elles représentent 20 % des tumeurs de vessie. Il s’agit de la forme agressive des cancers de vessie, dont la prise en charge diffère de celle des TVNIM.
Bien qu’elles soient dans la majorité des cas de haut grade, le grade est moins important à préciser que pour les TVNIM car il n’est pas associé au pronostic dans les TVIM.
Les TVIM (stade pT2) :
• sont souvent d’aspect solide ;
• sont agressives et ont un risque élevé de métastases (ganglions, poumon, foie, os) ;
• sont responsables de la grande majorité des décès ;
• justifient en 1re intention la cystectomie (Figure. 13.1) associée à la chimiothérapie néoadjuvante.
V. Diagnostic
A. Cytologie urinaire
• Elle consiste en un prélèvement d’un échantillon d’urines fraîches, en évitant la miction du réveil (en l’absence d’infection) (50 mL), à adresser au service d’anatomie et cytologie pathologiques.
• Elle permet l’analyse morphologique des cellules urothéliales desquamées dans l’urine.
• Les réponses sont codifiées : cytologie tumorale, suspecte, atypique, bénigne, non significative.
• La cytologie est anormale surtout pour les tumeurs de haut grade (carcinome urothélial papillaire de haut grade, carcinome in situ ou TVIM).
La cytologie urinaire est un examen de dépistage ou de surveillance, non invasif, mais est peu sensible (une cytologie normale n’exclut pas un diagnostic de carcinome urothélial car il existe de nombreux faux négatifs). La cytologie urinaire n’a de valeur que positive et n’est pas diagnostique. En cas d’anomalie (cytologie tumorale, atypique ou suspecte), il faut faire une cystoscopie.
Les principales indications de la cytologie urinaire sont les suivantes :
• suspicion de cancer de vessie (hématurie) ;
• dépistage des patients à risque (par exemple en cas d’exposition professionnelle) ;
• suivi des patients avec antécédent de tumeur vésicale n’infiltrant pas le muscle.
B. Résection endoscopique avec examen anatomopathologique
Le diagnostic est fait par endoscopie vésicale sous anesthésie générale avec :
• une cartographie des lésions ;
• la résection endoscopique complète de la ou des lésions ;
• l’examen anatomopathologique de la totalité des copeaux de résection.
Des biopsies de muqueuse à distance de la tumeur peuvent être aussi réalisées en cas de suspicion de lésion plane (carcinome in situ). La résection doit être complète et profonde (présence de faisceaux musculaires sur les copeaux de résection) car il s’agit également du premier geste thérapeutique en cas de tumeur n’infiltrant pas le muscle vésical.
L’examen anatomopathologique des copeaux de résection doit préciser :
• le type histologique (en fonction de la dernière classification de l’OMS [2022]), carcinome urothélial le plus souvent ;
• le stade en fonction de la dernière classification TNM (2017) en distinguant les tumeurs n’infiltrant pas la musculeuse (stades Ta, Tis ou T1) des tumeurs infiltrant la musculeuse (stade T2 au moins) ;
• le grade (fondé sur le désordre architectural et les atypies cytonucléaires) en distinguant les lésions de bas grade des lésions de haut grade :
– les carcinomes papillaires de bas grade (le plus souvent Ta) ont un faible risque de progresser (Figure. 13.2),
– les carcinomes papillaires de haut grade (Ta ou T1) ont un risque élevé de progresser, (cf. Figure. 13.2),
– les carcinomes in situ sont toujours de haut grade,
– le grade n’a que peu d’intérêt pour les tumeurs infiltrant la musculeuse ;
• la présence d’emboles vasculaires tumoraux.
• type histologique (en fonction de la dernière classification de l’OMS) ;
• grade : bas grade/haut grade ;
• présence d’emboles carcinomateux vasculaires ;
• critères permettant d’établir le pTNM (degré d’envahissement dans la paroi vésicale, extension locale et examen des ganglions) ;
• nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés ;
• état des limites chirurgicales (saines : oui/non) ;
• pTN (en précisant l’année d’édition).
Points clés
• Les tumeurs de vessie sont des carcinomes urothéliaux dans plus de 95 % des cas.
• On distingue les tumeurs n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) des tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM) (traitement et pronostic différents).
• Le diagnostic de tumeur vésicale est fait par une endoscopie vésicale sous anesthésie générale avec cartographie des lésions, résection endoscopique complète de la ou des lésions, et examen anatomopathologique de la totalité des copeaux de résection.
• L’examen anatomopathologique des copeaux de résection doit préciser le type histologique, le grade de la tumeur, le stade T.
• La cytologie urinaire est un examen non invasif mais peu sensible.
• En cas de cytologie anormale (tumorale, atypique ou suspecte), il faut faire une cystoscopie.
• Les principales indications de la cytologie urinaire sont le diagnostic de tumeur vésicale (mais toujours suivi d’une cystoscopie), le dépistage des patients à risque, la surveillance des patients aux antécédents de tumeur n’infiltrant pas le muscle.
Pour en savoir plus : Rouprêt M, Pignot G, Masson-Lecomte A, Compérat E, Audenet F, Roumiguié M, Houédé N et al. Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU – actualisation 2020-2022 : tumeurs de la vessie. Prog Urol 2020 ; 30 : S78-S135.